Begränsa den kliniska användningen av hydroxyetylstärkelse (HES)

Hitta i sidan

    Sammanfattande rekommendationer

    1. Stärkelselösningar rekommenderas inte till kritiskt sjuka patienter. Detta gäller särskilt patienter med klinisk misstanke på svår sepsis/septisk chock, men även andra patientkategorier med misstänkt hypovolemi i akutskedet, till exempel akut kirurgi.

    2. Som initial behandling vid hypovolemi rekommenderar expertrådet att man uteslutande använder kristalloid vätska.

    3. Användningen av stärkelselösningar i samband med elektiv kirurgi är kontroversiell. Det saknas större studier som belyser sena komplikationer till HES i denna patientkategori. Expertrådet ser inga klara fördelar med HES jämfört med kristalloider.

    Bakgrund

    Hydroxyetylstärkelse (HES) finns internationellt i ett flertal olika lösningar. I Sverige används framför allt tredje generationens stärkelselösningar: HES 130/0,4 (majsstärkelse, till exempel Voluven/Volulyte) samt HES 130/0,42 (potatisstärkelse, till exempel Venofundin/Tetraspan). Kolloiden innehåller en kristalloid bärarlösning som utgörs av antingen isoton NaCl (Voluven och Venofundin) eller en mer plasmalik kristalloid lösning (Volulyte/Tetraspan). Dessa infusionsvätskor har marknadsförts under 00-talet och framåt.

    Säkerhetsprofilen avseende framför allt njurfunktion och koagulation är enligt marknadsföringen betydligt gynnsammare jämfört med äldre HES-lösningar. Flera randomiserande studier under 2012 har nu visat att även tredje generationens HES-lösningar ger biverkningar i form av ökad blödningsbenägenhet, klåda och njurfunktionspåverkan. Övertygande evidens för att HES skulle ha fördelar jämfört med kristalloider i det perioperativa förloppet saknas.

    Lösningarna används idag till två skilda patientkategorier: vätskeersättning vid hypovolemi hos akut sjuka med ökad kapillär permeabilitet (SIRS/Sepsis), och målstyrd terapi vid elektiv kirurgi där endotelläckaget anses vara mycket litet.

    Det är oklart, men inte osannolikt, att biverkningarna av HES skiljer sig mellan friska patienter i den perioperativa situationen och den kritiskt sjuke. Kolloidernas volymsexpanderande effekt i det enskilda fallet beror på aktuellt volymsstatus och endotelets kondition hos patienten. Hos en hypovolem patient med intakt endotel stannar kolloiden i hög grad i blodbanan, medan volymexpansionen hos en patient med kraftigt läckande endotel är jämförbar med motsvarande volym kristalloid vätska.

    Metaanalys av HES i intensivvård

     En nyligen publicerad metaanalys från JAMA analyserar användningen av stärkelselösningar hos patienter inom intensivvården och på akutmottagningar [1]. I metaanalysen ingår två större studier från 2012 [2,3].

    Den skandinaviska 6S-studien [2] och CHEST-studien från Australien [3] jämför HES 130/0,42 resp. 130/0,4 med kristalloid vätska hos IVA-patienter. CHEST innehöll ett förhållandevis friskt och heterogent IVA-material, medan 6S-studien uteslutande inriktade sig på svårt sjuka patienter med svår sepsis/septisk chock. På grund av valet av infusionsvätskor tillfördes i CHEST lösningar med en högre koncentration av kloridjoner (Voluven vs NaCl) jämfört med 6S-studien (Tetraspan vs Ringer-Acetat).

    I 6S-studien sågs en överdödlighet och ökat dialysbehov vid 90-dagars kontroll hos patienter som fick HES 130/0,42, medan CHEST inte visade någon skillnad i mortalitet. Beträffande njurskador fanns i CHEST divergerande resultat, med ökat dialysbehov i stärkelsegruppen men högre frekvens akut njursvikt (enligt RIFLE) i gruppen som fick kristalloid. Vissa författare har framfört möjligheten att det högre kloridinnehållet i kontrollgruppen kan ha maskerat en skillnad i mortalitet.

    Författarna av JAMA-studien [1] konkluderar att hydroxyetylstärkelse inte bör användas för akut volymsubstitution på grund av bristande säkerhet.

    Bruk vid elektiv kirurgi

     Evidensen för bruket av stärkelse vid elektiv kirurgi är svag. Trots det är den kliniska användningen av HES i s.k. målstyrd terapi utbredd. I en översiktsartikel redogör Van der Linden och medarbetare för 59 studier omfattande drygt 4 500 patienter där HES 130/0,4 jämförs med flera andra vätskor [4]. Man kunde inte finna några negativa effekter av stärkelse i den perioperativa situationen, men inte heller några klara fördelar. Analysens tyngd begränsas av små studier och kort uppföljningstid beträffande bland annat njurfunktionen, och sent uppkommen klåda.

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertrådet för anestetika, vätsketerapi och nutrition

    Referenser

    1. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, Houston BL, McIntyre L, Marshall JC et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. PubMed

    2. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A et al; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. PubMed

    3. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D et al; CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group.  Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012 Nov 15;367(20):1901-11. PubMed

    4. Van Der Linden P, James M, Mythen M, Weiskopf RB. Safety of modern starches used during surgery. Anesth Analg. 2013 Jan;116(1):35-48. PubMed

    Uppdaterad: 2013-05-02