Tveksam – och kanske farlig – effekt av testosteronbehandling till äldre män

Hitta i sidan

    Sammanfattning

    Data från Testosterone trials visar tydligt att förskrivning av testosteronsubstitution bör ske enligt stringenta riktlinjer. Inget tyder på att patienter med primär eller sekundär hypogonadism inte ska erbjudas substitutionsbehandling. Försiktighet bör dock iakttas vid mixad hypogonadism såsom vid metabolt syndrom och åldersrelaterade låga testosteronvärden samt till män med misstanke om underliggande kardiovaskulär sjukdom. Studier dimensionerade för att svara på frågan huruvida testosteronsubstitution till äldre män med lågt testosteronvärde utgör en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom behövs.

    Effekten av testosteronsubstitution har till dags dato varit moderat både på sexuell funktion, vitalitet, fysisk förmåga samt kognitiv funktion på äldre män – de vanligaste symtomen som kopplats till hypogonadism och som ibland behandlas med testosteron.

    Nyligen publicerades den sista delstudien i det av National institutes of health finansierade projektet Testosterone trials [1]. Projektet bestod av sju oberoende sammankopplade studier av testosterons effekter på sexuell funktion, vitalitet, fysisk förmåga, kognitiv funktion, kardiovaskulära mått, hematopoes och bentäthet. 

    Ett av skälen till projektet är att försäljningen av testosteron till män med låga testosteronvärden i vissa länder ökat 40-faldigt under en 10-årsperiod [2]. Ökningen kan bero på att gränsen för vad som räknas som hypogonadism delvis har suddats ut till att nu omfatta praktiskt taget alla tillstånd associerade med låga testosteronnivåer. Nya marknadsföringsstrategier bidrar även till att vikten av att bedöma effekt och säkerhet vid testosteronbehandling av äldre män kringgås.

    Ett lågt testosteronvärde är i sig inte tillräckligt för att definiera hypogonadism. För att eventuell substitutionsbehandling ska inledas bör krävas:

    • tydliga hypogonada symtom
    • två låga fastevärden på testosteron (under det normala referensintervallet på det lokala laboratoriet)
    • att andra orsaker till symtomen ska ha uteslutits
    • nivådiagnostik för att inte missa hypotalamisk/hypofysär orsak.  

    En normocytär, normokrom anemi utan uppenbar förklaring är ofta ett objektivt fynd hos hypogonada män, vilket en av delstudierna visar. Det kan också stödja diagnosen.

    Under senare år har ett flertal studier på äldre män med lågt testosteronvärde genomförts [3-6]. Resultaten av dessa har varit omdiskuterade, men ett flertal av studierna har visat en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, inklusive ökad risk för trombovenös sjukdom.


    Fyra nya delstudier

    Testosteron trials baserades på totalt 790 män (rekryterade via miljontals inbjudningsbrev och mer än 50 000 telefonintervjuer för att finna män som var 65 år eller äldre med låga testosteronnivåer (<9,54 nmol/l vid två mättillfällen) utan någon uppenbar anledning annat än hög ålder. Dessa män randomiserades till att få transdermal testosterongel eller placebogel dagligen i tolv månader. Testosterondoserna upptitrerades till att ge serumkoncentrationer i nivå med yngre mäns, 19–40 år gamla.

    I en av de fyra nya delstudierna [7], i vilken en stor andel av studiedeltagarna hade metabolt syndrom, undersöktes om testosteronsubstitution kunde minska plackförekomsten i koronarkärlen.  Resultatet visade att volymen av plack i koronarkärlen istället ökade signifikant hos de män som fick testosteronsubstitution. Studien var tyvärr inte dimensionerad för att svara på om testosteronsubstitution till äldre män ökar risken för kardiovaskulära händelser.

    I en annan av delstudierna [8] studerades män med oförklarad anemi (hemoglobin 100–127 g/l). Syftet var att se om testosteronsubstitution till dessa män kunde förbättra anemin. Testosteron minskade signifikant andelen män som var anemiska. Minskningen var 58 procent i testosterongruppen jämfört med 22 procent i placebogruppen.  Studien stödjer den kliniska observationen att män som har symtomgivande hypogonadism ofta också har en normokrom, normocytär anemi.

    Syftet med en annan delstudie [9] var att se om testosteronsubstitution kunde förbättra det verbala minnet och den kognitiva funktionen.  Resultatet var att ingen signifikant skillnad kunde ses mellan grupperna avseende den kognitiva kapaciteten.  

    I den fjärde delstudien [10] var syftet att studera om testosteronsubstitution förbättrar benstyrkan och bendensiteten. Både placebogruppen och testosteronsubstitutionsgruppen fick tillägg av 600 mg kalcium och 400 enheter D-vitamin två gånger dagligen under tolv månader. Benmassan förbättrades i testosterongruppen, framför allt i trabekulärt ben och mer i ryggen än i höfterna. Studien var inte dimensionerad för att se om testosteron även hade en frakturreducerande effekt.


    Tidigare publicerade resultat

    Resultaten från de tre delstudierna avseende sexuell funktion, vitalitet och fysisk förmåga har tidigare sammanfattats på Janusinfo. Jämfört med placebo, gav testosteronsubstitution en blygsam ökning av den sexuella funktionen. Författarna drog slutsatsen att fördelarna med testosteron på den sexuella funktionen var mindre robust än de positiva effekter som fås med fosfodiesteras 5-hämmare (till exempel sildenafil). Testosteron gav ingen objektiv fördel på fysisk funktion eller vitalitet. [11].

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för endokrinologiska och metabola sjukdomar

     

    Referenser

    1. Snyder PJ, Ellenberg SS, Cunningham GR, Matsumoto AM, Bhasin S, Barrett-Connor E,  et al. The Testosterone Trials: seven coordinated trials of testosterone treatment in elderly men. Clin Trials. 2014 Jun;11(3):362-375. PubMed

    2. Baillargeon J, Urban RJ, Ottenbacher KJ, Pierson KS, Goodwin JS. Trends in androgen prescribing in the United States, 2001 to 2011. JAMA Intern Med. 2013 Aug 12;173(15):1465-6. PubMed

    3. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, Storer TW, Farwell WR, Jette AM, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med. 2010 Jul 8;363(2):109-22. PubMed

    4. Martinez C, Suissa S, Rietbrock S, Katholing A, Freedman B, Cohen AT, Handelsman DJ. Testosterone treatment and risk of venous thromboembolism: population based case-control study. BMJ. 2016 Nov 30;355:i5968. PubMed

    5. Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK, Adams JL, Frasco MA, Cook MB, et al. Increased risk of non-fatalmyocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. PLoS One. 2014 Jan 29;9(1):e85805. PubMed

    6. Vigen R, O'Donnell CI, Barón AE, Grunwald GK, Maddox TM, Bradley SM, et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA. 2013 Nov 6;310(17):1829-36. PubMed

    7. Budoff MJ, Ellenberg SS, Lewis CE, Mohler ER 3rd, Wenger NK, Bhasin S, et al.  Testosterone treatment and coronary artery plaque volume in older men with low testosterone. JAMA. 2017 Feb 21;317(7):708-716. PubMed

    8. Roy CN, Snyder PJ, Stephens-Shields AJ, Artz AS, Bhasin S, Cohen HJ,  et al.  Association of testosterone levels with anemia in older men: a controlled clinical trial. JAMA Intern Med. 2017 Feb 21. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.9540. [Epub ahead of print] PubMed

    9. Resnick SM, Matsumoto AM, Stephens-Shields AJ, Ellenberg SS, Gill TM, Shumaker SA et al.  Testosterone treatment and cognitive function in older men with low testosterone and age-associated memory impairment. JAMA. 2017 Feb 21;317(7):717-727. PubMed

    10. Snyder PJ, Kopperdahl DL, Stephens-Shields AJ, Ellenberg SS, Cauley JA, Ensrud KE, et al. Effect of testosterone treatment on volumetric bone density and strength in older men with low testosterone: a controlled clinical trial. JAMA Intern Med. 2017 Feb 21. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.9539. [Epub ahead of print] PubMed

    11. Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, Matsumoto AM, Stephens-Shields AJ, Cauley JA,  et al; Testosterone Trials Investigators.  Effects of testosterone treatment in older men. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):611-24. PubMed

    Uppdaterad: 2017-03-09