Systematisk översikt sammanfattar evidensen för biverkningar vid behandling med protonpumpshämmare

Nyhet 2017-06-26

Ett av de kloka råden i Kloka Listan 2017 gäller att våga sätta ut protonpumpshämmare, PPI, om tydlig indikation saknas. Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar bedömer att PPI förskrivs utanför indikation och att behandlingen inte omprövas och avslutas i tillräcklig utsträckning. En systematisk översikt publicerad 2016 ger en sammanfattande bild av några av de risker som diskuterats vid förskrivning av PPI. Evidensen för biverkningar vid behandling med PPI är övervägande baserad på observationella studier. Flera oberoende studier indikerar dock en risk för biverkningar och i ljuset av den omfattande PPI-användningen är det angeläget att undvika förskrivning till patienter som inte har en tydlig indikation för behandling.

Översikten [1] baserades på andra systematiska översikter av behandling med PPI vid refluxssjukdom publicerade till och med december 2014. Tjugosex systematiska översikter och metaanalyser uppfyllde inklusionskriterierna. De var i sin tur baserade på data från mellan 3 och 134 artiklar. Observationella studier var vanligast (n=17), följt av randomiserade kontrollerade studier (n=8). De vanligast rapporterade biverkningarna var samhällsförvärvad pneumoni, höftledsfrakturer och tarminfektion med Clostridium difficile. Elektrolytrubbningar och vitaminbrist är exempel på biverkningar som förekom i lägre frekvens.

Tre systematiska översikter hade identifierat luftvägsinfektioner som en biverkan till PPI-användning. Samtliga inkluderade studier indikerade en ökad risk för samhällsförvärvad pneumoni med poolade oddskvoter (OR) mellan 1,04 och 1,92. En tydligare association noterades med kortare behandlingstider än längre. Fem översiktsartiklar listade benfrakturer som statistiskt betydande biverkningar vid PPI-behandling. Frakturerna kategoriserades i tre grupper: alla frakturer, ryggradsfrakturer och höftfrakturer. I samtliga grupper var OR ökade vid PPI-användning med poolade OR mellan 1,16 och 1,56. Tarminfektion med Clostridium difficile var också vanligare vid PPI-användning och poolade OR låg mellan 1,69 och 3,33.

Resultaten indikerar att PPI-användning är associerad med signifikanta och potentiellt allvarliga biverkningar. När det gäller samhällsförvärvad pneumoni uppskattar författarna NNH (numbers needed to harm) till 333 patienter. Med tanke på hur många patienter som använder PPI menar man att effekten på samhällsnivå kan vara betydande. Mekanismer såsom att PPI skulle kunna predisponera till bakteriell överväxt genom att påverka pH i mage och lungor har föreslagits. En annan potentiell mekanism är att förändrat gastriskt pH skulle kunna ge överväxt av bakterier och migration av dessa från mag-tarmkanalen till lungorna. För Clostridium difficile-infektion uppskattar författarna number needed to harm, NNH, till 1 924 patienter. Mekanismen för denna biverkan skulle kunna vara förändrat gastrointestinalt pH som faciliterar infektion. NNH för frakturer uppskattas i översikten till 644 patienter. En studie som tas upp indikerar att PPI-användning minskar trabekulärt ben, vilket förekommer i hög utsträckning i höft och ryggrad.

Association med ytterligare typer av biverkningar har beskrivits, exempel på detta är kronisk njursjukdom och ökad kardiovaskulär risk. Nyligen publicerades en artikel baserad på två kohorter med 10 482 respektive 248 751 patienter. Där påvisades en association mellan PPI-användning och insjuknande i kronisk njursjukdom hasardkvot, HR, 1,50 respektive 1,17 i de två kohorterna. Ingen sådan association sågs för H2-receptorblockerare [2]. I en annan studie analyserades data från två amerikanska databaser inkluderande nästan tre miljoner individer. Där studerades personer som fått diagnosen gastroesofageal reflux (GERD) och som fått PPI eller H2-blockerare avseende eventuell koppling till hjärtinfarkt. De som hade tagit PPI hade en justerad oddskvot på 1,16 (95 % konfidensintervall 1,09–1,24) medan de som tagit H2-blockerare inte hade någon ökad risk för hjärtinfarkt [3].

Generellt är evidensen avseende biverkningar vid behandling av PPI övervägande baserad på observationella studier, vilket tydligt illustreras av de studier som identifierats i den refererade översikten ovan samt i en ytterligare nyligen publicerad översikt [1,4]. Det finns en risk för att biverkningsrisken överskattas på grund av systematiska fel i studiedesign som är mycket svåra att helt eliminera i observationella studier. Flera oberoende studier indikerar dock en risk för biverkningar vid behandling med PPI och i ljuset av den omfattande förskrivningen av dessa läkemedel är det angeläget att undvika förskrivning till patienter som inte har en tydlig indikation för behandling. När PPI förskrivs på korrekt indikation samt utvärderas och omprövas regelbundet och då det finns tydlig indikation för långtidsbehandling bedömer expertrådet att fördelarna med behandling överväger riskerna.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för gastroenterologiska sjukdomar


Källa
  1. Abramowitz J, Thakkar P, Isa A, Truong A, Park C, Rosenfeld RM. Adverse event reporting for proton pump inhibitor therapy: an overview of systematic reviews. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Oct;155(4):547-54. PubMed

  2. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, Sang Y, Chang AR, Coresh J, Grams ME. Proton pump inhibitor use and the risk of chronic kidney disease. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):238-46. PubMed

  3. Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, Ghebremariam YT, Iyer SV, Marcus J et al. Proton pump inhibitor usage and the risk of myocardial infarction in the general population. PLoS One. 2015 Jun 10;10(6):e0124653. PubMed

  4. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the american gastroenterological association. Gastroenterology. 2017 Mar;152(4):706-715. PubMed

Uppdaterad: 2017-06-26