Rekommendationer om strokeprofylax med warfarin eller nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer

1) Antikoagulantiabehandling är förstahandsval som trombo-emboliprofylax vid icke-valvulärt förmaksflimmer. Acetylsalicylsyra (Trombyl) ger sämre strokeprofylax men inte färre allvarliga blödningar. I Kloka Listan rekommenderas vitamin K-antagonisten warfarin (Waran, Warfarin Orion) och den direktverkande faktor Xa-hämmaren apixaban (Eliquis) samt, i andra hand, den direktverkande trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa). Behandling med, och dosering av lågmolekylärt heparin är bristfälligt dokumenterad.

2) Risken för trombo-embolisk komplikation skattas med CHA2DS2VASc inför ställningstagande till behandling. Vid CHA2DS2VASc ≥ 2 föreligger indikation för antikoagulantiabehandling som dock måste vägas mot risken för blödning och andra patientspecifika faktorer, se [1]. För patienter med CHA2DS2VASc = 1 är ökande ålder över 65 år den viktigaste riskfaktorn för ischemisk stroke. Kvinnligt kön (som ger 1 poäng) är ensamt ingen indikation för antikoagulantiabehandling. Uttalad njurfunktionsnedsättning är den viktigaste riskfaktorn för blödning.

3) Warfarin är ett välbeprövat, effektivt läkemedel som använts under lång tid på flera indikationer och där intensiteten i behandlingen styrs på individnivå med målvärde PK(INR) 2,0–3,0 för bästa balans mellan effekt och blödning. Möjlighet finns även att vid höga PK(INR) och/eller blödning reversera effekten med K-vitamin och/eller protrombinkomplexkoncentrat. För vissa patienter kan självtestning av PK(INR) med CoaguChek och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt. För detta krävs att patienten genomgått särskild utbildning. För råd om warfarinbehandling, se [4] och Viss.

Patienter med mekanisk hjärtklaff eller betydande mitralisstenos ska behandlas med warfarin och inte med NOAK [1–3]. Vi rekommenderar även att i första hand använda warfarin till sköra äldre patienter som ofta har dålig njurfunktion på grund av möjligheten att monitorera intensiteten i behandlingen. För patienter med ischemisk hjärtsjukdom är warfarin ett bra val eftersom warfarin har en väldokumenterad skyddseffekt efter hjärtinfarkt, ensamt eller i kombination med ASA [1].

4) Det finns i nuläget ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling mot NOAK.

5) Behandling med NOAK är ett alternativ för patienter som tillhör väldokumenterade kategorier [2] och som är väl informerade och förväntas ha en god compliance. Bland fördelar med NOAK-behandling är att regelbunden monitorering inte behövs såsom för warfarin och att färre patienter har drabbats av hjärnblödning med NOAK i de stora studierna. NOAK har visats vara effektiva och säkra alternativ till warfarin i den välkontrollerade prövningssituationen med noggrann patientselektion och uppföljning men erfarenheterna från svensk sjukvård är hittills relativt begränsade – se Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer [2].

NOAK-behandling kräver en strukturerad och regelbunden uppföljning för kontroll av bland annat compliance samt eventuella komplikationer eller tillkomst av interaktioner eller kontraindikationer. Njurfunktion och Hb skall kontrolleras regelbundet, minst årligen. Vi rekommenderar uppföljning inom 1 månad följt av kontroller efter 6 och 12 månader och därefter minst årligen [1,3].

6) Vid insättning av NOAK bör komplicerade fall bedömas på specialistklinik. Behandling med NOAK kan initieras i primärvården i okomplicerade fall, eventuellt efter samråd med specialist. Primärvården är lämplig vårdnivå för uppföljning av okomplicerade patienter oavsett var behandlingen initierats.

7) Förmaksflimmerpatienter som idag behandlas med ASA och som har CHA2DS2VASc ≥ 2 bör i många fall erbjudas antikoagulantiabehandling i stället för ASA, med beaktande av för- och nackdelar med de alternativa läkemedlen [1,2]. För patienter som inte kan eller inte vill använda antikoagulantia och har aterosklerotisk sjukdom kan ASA-behandling fortsatt vara motiverad.

8) Val av warfarin eller NOAK och dosering görs efter individuell bedömning där faktorer såsom ålder, njurfunktion, dyspeptiska besvär eller tidigare GI-blödning, leverfunktion, ischemisk hjärtsjukdom och/eller annan läkemedelsbehandling bör beaktas – se [2] och praktiska rekommendationer [1,3].

9) Interaktioner ska beaktas med samtliga antikoagulantia [2–4]. Warfarins läkemedelsinteraktioner är välkända och hanteras med undvikande av olämplig samtidig behandling eller dosjustering av warfarin med ledning av PK(INR). Beträffande NOAK bör särskilt noteras att förmaksflimmerläkemedel (dronedaron, amiodaron, verapamil, diltiazem) höjer plasmahalter och förstärker därmed effekten av samtliga NOAK. Apixaban interagerar även med läkemedel som metaboliseras via cytokrom P450-systemet. Kontrollera möjliga interaktioner för respektive antikoagulantium med interaktionsknappen i journalsystemet (SFINX) eller i FASS.

Samtidig trombocythämmande behandling ökar blödningsrisken; NOAK bör ej kombineras med potenta ADP-receptorhämmare som tikagrelor (Brilique). SSRI, NSAID och perorala steroider kan även öka blödningsbenägenheten.

10) Inför konvertering (elektrisk eller farmakologisk) av förmaksflimmer med duration ≥ 48 timmar rekommenderas antikoagulantia-behandling med antingen warfarin (INR 2–3) eller NOAK i minst 3 veckor.

Vid nyinsättning av antikoagulantia inför konvertering är NOAK-behandling i regel enklare att handlägga vilket kan bidra till kortare väntetid. Den kliniska erfarenheten av NOAK-behandling inför konvertering är dock begränsad. En fullgod compliance skall säkerställas (dagbok, checklist) och vid tveksamhet rekommenderas transesofagal ultraljudsundersökning (TEE) för att utesluta förmakstromber.

11) NOAK ska hanteras med samma respekt som warfarin vid insättning och uppföljning, samt vid blödningar och inför akuta och planerade ingrepp. Se Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi [5].

Patienter som antikoagulantiabehandlas finns hos alla verksamheter/vårdgivare och där måste det finnas kunskap och riktlinjer för hur antikoagulantia ska hanteras i förhållande till annan behandling och i olika kliniska situationer med risk för blödning.

Stockholm 2014-12-10

Eva Andersén Karlsson
Ordförande
Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK)
Paul Hjemdahl
Ordförande
SLK:s expertråd för hjärt-kärlsjukdomar
   
Margareta Holmström                  
Ordförande
SLK:s expertråd för plasmaprodukter
och vissa antitrombotiska läkemedel

Mia von Euler
Ordförande
SLK:s expertråd för neurologiska sjukdomar

Referenser

  1. Stockholms läns läkemedelskommitté. Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Lathund 2015-02

  2. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar. Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer. Expertrådsutlåtande 2013-11-04

  3. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013 May;15(5):625-51. Fulltext (endast inom SLL), PubMed

  4. Johnsson H, Stigendal L. Waran och Waranbehandling: en handbok. 2010; ISBN 978-91-633-7557-6.

  5. Stockholms läns läkemedelskommitté. Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi. Informationsmaterial 2014-12

Uppdaterad: 2015-02-02