Använd salva med retapamulin (Altargo) vid impetigo när tvål och vatten inte räcker

Det är önskvärt att minska onödig antibiotikaanvändning i samhället. Impetigo har en hög grad av självläkning med tvål och vatten. Retapamulin har bättre effekt än spontanläkning och bör användas när tvål och vatten inte hjälper. Peroral antibiotika bör undvikas vid lindrig/måttlig impetigo hos barn.

Den vanligaste hudinfektionen hos barn är impetigo, svinkoppor, som oftast orsakas av Staphylococcus aureus men även av betahemolyserande streptokocker. Incidensen av impetigo i hela befolkningen brukar anges till 10–20/1 000 invånare och år [1]. Den är högre bland förskolebarn. I Norden är mindre epidemier vanliga på sensommaren. Under år 2014 förekom 9 124 impetigofall på 143 vårdcentraler i Stockholm med sammanlagt 1 489 596 listade patienter, vilket ger en ungefärlig incidens på 6,1/1 000 invånare.

Det finns flera alternativa behandlingar av impetigo. Vid måttliga förändringar rekommenderas tvål och vatten. I den senaste workshopen från Läkemedelsverket [2] framhålls lokal antibiotikabehandling som alternativ när tvål och vatten inte hjälper. Rådet är att använda retapamulin (Altargo) istället för fusidinsyra. Fusidinsalva är olämpligt på grund av resistensutveckling hos S. aureus.

Resistensutveckling mot retapamulin förväntas inte påverka resistensutveckling för övriga antibiotika på marknaden. Det är osannolikt att retapamulin kommer att användas för systembehandling. Preparatet är dessutom aktivt mot fusidinsyraresistenta stammar, samt i viss mån mot MRSA [3]. I en amerikansk undersökning från år 2014 på barn med okomplicerade hud- och mjukdelsinfektioner noterades dock en resistens på 9,5 procent mot S. aureus [4].

Impetigo

Retapamulin har studerats i två randomiserade dubbelblindstudier på barn och vuxna med renodlad impetigo. I Konings studie [5] jämfördes retapamulin i fem dagar mot placebosalva. Där inkluderades 213 patienter med en medianålder på 8 år. Cirka 82 procent hade krustös impetigo och 18 procent bullös impetigo. Besvären hade pågått i tio dagar och genomsnittlig storlek på hudförändringarna var 4,5 kvadratcentimeter. De flesta hade bara en impetigoförändring. Staphylococcus aureus påvisades hos cirka 70 procent. Effekten mättes som utläkning efter sju dagar. Utläkningen var 86 procent i retapamulingruppen och 52 procent i placebogruppen, en statistiskt säkerställd skillnad. Utläkningen bland patienter med odlingspåvisad patogen var 89 respektive 49 procent. Bortfallet på grund av utebliven effekt var 4 procent bland retapamulinbehandlade och 25 procent bland placebobehandlade. Inga allvarliga biverkningar noterades. Klåda var något vanligare i retapamulingruppen.

I Oranjes studie [6] jämfördes fem dagars retapamulin två gånger dagligen mot sju dagars fusidinsalva tre gånger dagligen på 519 barn och vuxna med impetigo. Medianåldern var även här 8 år och även i övrigt var patientpopulationen mycket lik den i Konings studie ovan även om afficerad hudyta var något större. I studien visades att retapamulin inte var sämre än fusidinsyra (noninferirority). Utläkningen på dag sju i retapamulingruppen var 99 procent och på dag nio i fusidingruppen var den 94 procent. Bland de 5,6 procent som hade fusidinresistentaStaphylococcus aureus hade retapamulin bättre utläkning. Biverkningar var lindriga och likvärdiga.

Infekterade sår

I en studie av Tomayko [7] på 359 patienter (majoriteten vuxna) med infekterade småsår, de flesta skav och rivsår, med genomsnittlig såryta på cirka fem kvadratcentimeter, med erytem mindre än två kvadratcentimeter och obligat förekomst av exudat/pus, jämfördes retapamulin mot placebosalva. Staphylococcus aureus framodlades bland 60 procent och Streptococcus pyogenes bland 15 procent. Utläkning bedömdes på dag 12–14 och kliniskt förbättrade inkluderades inte i effektmåttet utan endast helt utläkta. Den kliniska utläkningen var 75 procent i retapamulingruppen jämfört med 66 procent i placebogruppen vilket inte uppnådde statistisk signifikans. Utläkningen i gruppen med odlingsverifierad patogen uppnådde dock statistisk signifikans.

I Free´s [8] studie på 1 904 patienter med sekundära sårinfektioner av varierande typ (skär och rivsår, brännskador, krosskador med eller utan abcesser) visades en likvärdig utläkning med retapamulin i fem dagar jämfört med orala cefalosporiner i tio dagar (90 respektive 92 procent). Dock blev retapamulins effekt sämre hos dem som hade en abscess (15 procent av patienterna) och även hos dem med MRSA [7].

I en studie av Tanus [9] på 410 patienter med sekundärinfekterade småsår eller impetigo jämfördes retapamulin i fem dagar mot oralt linezolid i tio dagar. Hos drygt 70 procent påvisades Staphylococcus aureusoch hälften av dessa var MRSA. Utläkning 7–9 dagar efter avslutad behandling var i MRSA-gruppen 57 procent bland retapamulinbehandlade och 84 procent bland linezolidbehandlade. Motsvarande siffror för hela studiepopulationen var 60 respektive 82 procent. Bland patienter med impetigo var behandlingarna likvärdiga. Biverkningar var milda och något fler i linezolidgruppen.

Infekterad dermatit

I en studie av Parish [10] avseende sekundärinfekterade eksem och psoriasis (546 patienter) visades en likartad effekt (86 respektive 90 procent utläkning) jämfört med oralt cefalexin i tio dagar [8]. Ett observandum är dock att inga andra salvor än retapamulin tilläts på de infekterade hudytorna.

I en liten studie av Haddican [11] på 60 patienter med svårt kroniskt hand- eller foteksem som nästan alltid är koloniserade med Staphylococcus aureus, jämfördes 15 dagars behandling med klobetasol (Dermovat, grupp IV-steroid) och retapamulin mot klobetasol och placebosalva. Efter 15 dagar var 73 procent utläkt eller mycket bättre i retapamulingruppen jämfört med 47 procent i placebogruppen. På dag 28 hade försämring skett i bägge grupperna.

Slutsatser

I en Cochraneöversikt [12] från 2012 sammanfattades kunskapsläget beträffande impetigo. Lokal antibiotikasalva (mupirocin, retapamulin och fusidinsyra) var signifikant bättre än placebo. Ingen skillnad förelåg mellan topikal och adekvat oral behandling. Det saknas studier som jämför topikal behandling med oral vid svårare mer generaliserad impetigo. Orala antibiotika orsakade mera biverkningar, speciellt från gastrointestinalkanalen, än topikala preparat.

Fusidinsalva är olämpligt på grund av resistensutveckling hos S. aureus. Dessutom används fusidinsyra ibland för systembehandling. Mupirocinsalva (Bactroban) har som indikation enbart MRSA-infektion och bärarskap.

Expertrådets uppfattning är att retapamulin är väldokumenterat med över 3 000 patienter i åldrar från 9 månader. Det har mycket lindriga biverkningar.

Impetigo har en hög grad av självläkning med tvål och vatten. Retapamulin har bättre effekt än spontanläkning och bör användas när tvål och vatten inte hjälper. Peroral antibiotika bör undvikas vid lindrig/måttlig impetigo hos barn.

Retapamulins effekt på infekterade småsår är sämre och det kan inte rekommenderas rutinmässigt men kan vara ett alternativ vid lite större ytliga sår där tvål och vatten inte hjälpt och positiv odling finns. Även här är spontanläkningen mycket hög.

Dokumentationen för sekundärinfekterade dermatiter är svag och detta är idag inte en godkänd indikation.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertrådet för infektionssjukdomar



Referenser

  1. Rørtveit S, Rortveit G. Impetigo in epidemic and nonepidemic phases: an incidence study over 4½ years in a general population. British Journal of Dermatology 2007 157, 100–5. PubMed

  2. Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsrekommendationer - ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 5:2009, sid 8-19.

  3. Altargo (retapamulin). Information från Läkemedelsverket 2008;19(5):53.

  4. McNeil JC, Hulten KG, Kaplan SL, Mason EO. Decreased susceptibilities to Retapamulin, Mupirocin, and Chlorhexidine among Staphylococcus aureus isolates causing skin and soft tissue infections in otherwise healthy children. Antimicrob Agents Chemother. 2014 May;58(5):2878-83. PubMed

  5. Koning S, van der Wouden JC, Chosidow O, Twynholm M, Singh KP, Scangarella N, Oranje AP. Efficacy and safety of retapamulin ointment as treatment of impetigo: randomized double-blind multicentre placebo-controlled trial. Br J Dermatol. 2008 May;158(5):1077-82. PubMed

  6. Oranje AP, Chosidow O, Sacchidanand S, Todd G, Singh K, Scangarella N, Shawar R, Twynholm M. Topical retapamulin ointment 1 % versus sodium fusidate ointment 2 % for impetigo: a randomized, observer-blinded, noninferiority study. Dermatology 2007;215:331-340. PubMed.

  7. Tomayko JF, Li G, Breton JJ, Scangarella-Oman N, Dalessandro M, Martin M. The safety and efficacy of topical retapamulin ointment versus placebo ointment in the treatment of secondarily infected traumatic lesions: a randomized, double-blind superiority study. Adv Skin Wound Care. 2013 Mar;26(3):113-21 PubMed

  8. Free A, Roth E, Dalessandro M, Hiram J, Scangarella N, Shawar R, et al. Retapamulin ointment twice daily for 5 days vs oral cephalexin twice daily for 10 days for empiric treatment of secondarily infected traumatic lesions of the skin. Skinmed. 2006 Sep-Oct;5(5):224-32. PubMed.

  9. Tanus T, Scangarella-Oman NE, Dalessandro M, Li G, Breton JJ, Tomayko JF. A randomized, double-blind, comparative study to assess the safety and efficacy of topical retapamulin ointment 1% versus oral linezolid in the treatment of secondarily infected traumatic lesions and impetigo due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Adv Skin Wound Care. 2014 Dec;27(12):548-59 PubMed

  10. Parish LC, Jorizzo JL, Breton JJ, Hirman JW, Scangarella NE, Shawar RM, White SM. Topical retapamulin ointment (1 %, wt/wt) twice daily for 5 days versus oral cephalexin twice daily for 10 days in the treatment f secondarily infected dermatitis: results of a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2006 Dec;55(6):1003-13. PubMed

  11. Haddican M, Linkner RV, Singer G, Jim SC, Gagliotti M, Goldenberg G. Retapamulin 1% Ointment and Clobetasol Propionate 0.05% Foam is More Efficacious than Vehicle Ointment and Clobetasol 0.05% Propionate Foam in the Treatment of Hand/Foot Dermatitis: A Single Center, Randomized, Double-blind Study. J Clin Aesthet Dermatol. 2014 Jul;7(7):32-6. PubMed

  12. Koning S, van der Sande R, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, Morris AD, Butler CC, Berger M, et al. Interventions for impetigo (review). Cochrane Database Syst Rev 2012. PubMed

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Senast uppdaterat
2015-10-09
(ursprungligen publicerat 2010-01-19)