Rinosinuit: undvik antibiotika de första tio dagarna vid förkylning med purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna

Akut rinosinuit är vanligt och spontanläker i de allra flesta fall. Det tar cirka tio dagar innan en virusinfektion med förkylningssymptom kan övergå i en bakteriell sinuit. Symtomatisk behandling utan antibiotika rekommenderas de första tio dagarna hos patienter med lätta till måttliga symtom som i övrigt är väsentligen friska.

Akut rinosinuit är en inflammation i näsa och bihålor som uppstår till följd av en infektion. Etiologin kan utgöras av virus eller bakterier.

Virusorsakad rinosinuit är i princip samma sak som en förkylning, ÖLI, och läker oftast spontant. Bakteriell rinosinuit anses vara en komplikation till ÖLI och uppstår efter cirka tio dagar från det primära insjuknandet.  

Sannolik överbehandling med antibiotika

 Rinosinuit är vanligt. Av alla akuta luftvägsdiagnoser i ett öppenvårdsmaterial får cirka 10 procent av patienterna diagnosen akut rinosinuit.  

I VAL-databasen som omfattar nästan all primärvård och specialiserad öppenvård i Stockholms läns landsting fick 28 447 individer diagnosen rinosinuit 2013. 59,6 procent av dessa hämtade ut ett antibiotikarecept samma dag som diagnosen sattes, 65 procent hade hämtat ut ett recept några dagar senare.

 

År 2011 2012 2013
Antal besök med diagnos akut rinosinuit (J01, J019, J010, J011) 30 459 32 154 28 447
Andel med antibiotika uthämtat samma dag 61,1 % 59,1 % 59,6 %


Strama Stockholm bjöd in alla vårdcentraler i Stockholms län att skicka in avidentifierade diagnoskopplade data om antibiotikaförskrivning. År 2013 levererade 127 vårdcentraler data. Här framgår att vid 15 813 tillfällen sattes en ICD 10 kod motsvarande akut rinosinuit (J01, J010, J011, J012, J014, J018, J019). 66 procent fick antibiotika utskrivet samma dag. Andelen PcV, som är förstahandsrekommendation, var 62 procent. Tetracykliner stod för 25 procent, amoxicillin 8 procent, amoxicillin med klavulansyra 2 procent, makrolider 2 procent samt övrigt 1 procent.

De vanligaste bakterierna är Streptococcus pneumoniae samt Haemophilus influenzae.  Anaeroba bakterier med ursprung i munfloran återfinns framför allt vid sinuiter som uppstår på grund av infektioner i överkäkens tänder, dental genes. Spontanläkningsfrekvensen vid bakteriell sinuit varierar något mellan olika studier men är generellt hög. I en randomiserad placebokontrollerad studie från 2012 påvisades inte någon snabbare symtomlindring vid behandling med amoxicillin än med placebo de första tre dagarna.

I en metaanalys från Cochrane inkluderades tio kliniska studier med sammanlagt 2 450 patienter. Patienterna hade akut rinosinuit och randomiserades till placebo eller antibiotika. Resultatet visade ingen eller obetydlig effekt av antibiotika: i bägge grupperna kände sig 47 procent friska efter en vecka och 71 procent efter två veckor. Antibiotika förkortade tiden med purulent snuva något men hade ingen effekt på tiden med smärta. En patient, av 2 450, i en antibiotikagrupp, utvecklade en allvarlig komplikation.

Komplicerad diagnostik

Vanliga symtom är nästäppa, lokal smärta i kind, tänder och/eller panna samt purulent snuva. Feber, trötthet och allmän sjukdomskänsla förekommer .

Ytterligare diagnostik vid akut rinosinuit är komplicerad. Datortomografi är numera förstahandsval vid röntgenundersökning av bihålorna. Värt att notera är att vätskenivåer och svullnad förkommer både vid virala och bakteriella infektioner. Accidentella fynd av förtätade bihålor vid till exempel CT skalle är vanliga och betraktas som bifynd.  Punktion av käkhålan med fynd av purulent sekret anses däremot bekräfta diagnosen.

Det är dock inte rimligt att utföra CT eller punktion av käkhåla på alla patienter med suspekt bakteriell rinosinuit. I stället används oftast kliniska kriterier vid bedömningen.

Rinoskopi med tydligt fynd av vargata i mellersta näsgången talar starkt för maxillarsinuit. Anamnes på smärta i bihålorna som en följd av ÖLI är otillräckligt för att ställa en sinuitdiagnos.  Ensidiga symptom med smärta över bihålorna är lite mer specifikt.

Odling bör helst tas i samband med punktion av maxillarsinus, eller från vargata i mellersta näsgången. Nasopharynxodling är ospecifikt men kan i komplicerade fall vara bättre än ingenting.

Nästäppa och purulent snuva talar också mer för sinuit om symtomen är ensidiga. Palpationsömhet över bihålorna saknar diagnostiskt värde. Ovan nämnda svårigheter vid diagnostik av akut rinosinuit gör att tidsaspekten blir en avgörande faktor att ta hänsyn till för att undvika överdiagnostik.

Behandling

 De första tio dagarna rekommenderas symtomatisk behandling med avsvällande nässpray, analgetika och koksaltsköljning av näsan. Nasal steroid har effekt framförallt om underliggande allergi eller hyperreaktivitet finns.  Vid klinisk misstanke om manifest bakteriell rinosinuit kan antibiotika övervägas efter tio dagar och då i första hand PcV.  

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för infektionssjukdomar


Referenser

  1. Läkemedelsverket. Behandling av rinosinuit. Behandlingsrekommendation 2005:(16)3.

  2. André M, Vernby Å, Odenholt I, Stålsby Lundborg C, Axelsson I, Eriksson M, et al. Diagnosis-prescribing surveys in 2000, 2002 and 2005 in Swedish general practice: Consultations, diagnosis, diagnostics and treatment choices. Scand J Infect Dis. 2008;40(8):648-54. PubMed

  3. Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF. Amoxicillin for acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(7):685-92. PubMed

  4. Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter AI. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006089. PubMed

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Senast uppdaterat
2015-02-18
(ursprungligen publicerat 2009-03-30)