Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna

Hitta i sidan

    Inledning

    Trots att konvulsivt status epilepticus är ett allvarligt och relativt vanligt akut tillstånd associerat med betydande morbiditet och mortalitet finns det sparsamt med evidensbaserade data för att ge vägledning i val av behandling. Av flera skäl (bland annat det europeiska regelverket för studier som rör medvetandestörda patienter) är det svårt att genomföra randomiserade kontrollerade studier vid status epilepticus.

    Evidensen för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna baseras dels på ett fåtal randomiserade kontrollerade studier, dels på retrospektiva eller prospektiva observationsstudier och fallrapporter. Studier för att kunna ge evidensbaserade behandlingsrekommendationer vid refraktärt status epilepticus, det vill säga status epilepticus som inte svarar på initial behandling och därför kräver intensivvårdsresurser, saknas.

    I detta dokument anges enbart riktlinjer för läkemedelsbehandling och EEG-monitorering. Utredning och övrig handläggning av status epilepticus berörs således inte.

    Läkemedelsbehandling

    Konvulsivt status epilepticus föreligger vid generaliserade tonisk-kloniska kramper >30 minuter eller vid upprepade generaliserade tonisk-kloniska anfall utan återställt medvetande mellan anfallen.

    Vid långvariga tonisk-kloniska anfall ökar risken för neuronskada snabbt, samtidigt som möjligheten att bryta anfallsaktiviteten korrelerar med tiden till insatt behandling.

    Detta innebär ur praktisk klinisk synvinkel att varje patient som införs akut med pågående krampanfall eller är postiktalt påverkad och får ett nytt anfall skall ha omedelbar farmakologisk behandling. Ett anfall som varar >5 minuter bör också föranleda behandling.

    Det akuta omhändertagandet omfattar fyra parallella processer:

    • Säkerställande av vitala funktioner
    • Etiologisk diagnostik
    • Eventuell behandling av bakomliggande etiologi
    • Läkemedelsbehandling för akut anfallskontroll

    Här berörs enbart den akuta läkemedelsbehandlingen och monitoreringen av denna.

    Konvulsivt status epilepticus

    Under övervakning av respiration och cirkulation ges:

    Steg 1: Tidigt status epilepticus

    Diazepam (Stesolid novum), 10 mg iv. Patienter >75 år ges halverad dos, 5 mg iv.
    Vänta högst 2 minuter på att kramperna hävs innan steg 2.
    Om patienten redan fått diazepam i ambulans eller på avdelning, gå direkt till steg 2.

    Steg 2: Etablerat status epilepticus

    Diazepam i fulldos, 0,2 mg/kg iv. Patienter >75 år ges halverad dos, 0,1 mg/kg iv.

    Ge samtidigt:
    I första hand. Natriumvalproat (Ergenyl 400 mg/ampull, löses i 4 ml sterilt vatten, lösning 100 mg/ml) i.v. 30 mg/kg. Halvera dosen om patienten har valproatbehandling sedan tidigare. Se doseringsschema.
    Kvinnor i fertil ålder, patient med leversvikt, känd koagulationsrubbning, eller mitokondriell sjukdom ska inte behandlas med Ergenyl.  

    eller

    I andra hand. Levetiracetam (Keppra 1 000–3 000 mg koncentrat späds med 100 ml ringer eller 0,9 % NaCl och ges som intravenös infusion under 15 minuter)

    I normalfall ges 3 000 mg. Lägre doser ges till äldre multisjuka patienter, vikt <60 kg, känd njursvikt, och patienter som står på levetiracetam sedan tidigare
    Daglig underhållsdos 1 000–3 000 mg fördelat på två doseringstillfällen.
    Patienter med njursvikt kräver fortsatt dosanpassning.

    Steg 3: Refraktärt status epilepticus
    Om status epilepticus inte har hävts trots ovanstående behandling är det fråga om refraktärt status epilepticus. Patienten skall då snarast till IVA/NIVA för fortsatt behandling, vilket kräver intubering och skall utföras av anestesiolog/intensivist under övervakning av andning och cirkulation.

    Steg 3a: Propofol (Diprivan eller generika)

    • Induktionsdosen är ofta individualiserad men en vanlig dosering är 2 mg/kg iv.
    • Vid behov följt av titreringsdoser om 20–40 mg eller infusion i peroperativa doser, det vill säga 5–10 mg/kg/tim till dess anfallsaktiviteten har upphört.
    • Härefter ges underhållsbehandling med 1–5 mg/kg/tim.
    • Doseringen styrs av kliniskt svar och EEG.
    • 24 timmars behandling erfordras med den underhållsdos som har resulterat i klinisk och EEG–mässig anfallsfrihet.
    • Om högre underhållsdos av propofol än 5 mg/kg/tim krävs bör övergång till tiopentalnarkos övervägas på grund av risk för propofolinfusionssyndrom.
    • Efter 24 timmars anfallsfrihet kan uttrappning ske successivt under 6–12 timmar med samtidig EEG övervakning.
    • Inför planerad uttrappning av propofol bör antiepileptisk underhållsbehandling i adekvata serumkoncentrationer etableras.
    • Vid recidivanfall under nedtitrering sker återgång till närmaste effektiva dosnivå i ytterligare 12–24 timmar samtidigt med nytt ställningstagande till antiepileptisk underhållsmedicinering. Vid >1 uttrappningsförsök med anfallsrecidiv bör propofol ersättas successivt med tiopental enligt nedan.

    Steg 3b: Tiopental (Pentothal Natrium)

    • Induktionsdosen är ofta individualiserad men en vanlig dosering är 3–5 mg/kg iv. Vanligtvis är dessa patienter dock redan sövda och intuberade.
    • Små doser av tiopental är kortverkande på grund av en redistribution av medlet i kroppen. Därför initieras behandling oftast med en laddningsdos i form av upprepade bolusdoser av 50–100 mg, upp till 5–7 mg/kg, beroende på cirkulatoriskt svar och till anfallsfrihet.
    • Härefter ges infusion 3–5 mg/kg/tim. Propofol kan oftast också uttrappas i detta skede.
    • Doseringen styrs av kliniskt och EEG-mässigt svar.
    • Behandlingsmålet är EEG-mässig anfallsfrihet, inte burst-suppression. Burst-suppression med 3–5 burstar/min på EEG indikerar vanligtvis den maximala acceptabla behandlingsnivån med tiopental.
    • Minst 24 timmars behandling med anfallsfrihet krävs.
    • Inför planerad utsättning bör antiepileptisk underhållsbehandling etableras.
    • Den långa halveringstiden (10 timmar, med stor variation) för tiopental gör att infusionen som i regel kan avbrytas utan nedtrappning. Efter långa behandlingsperioder ökar dock snabbt utsättande risken för hyperkalemi.
    • Vid anfallsrecidiv efter avslutad infusion återinsätts tiopental i doser som ger klinisk och EEG-mässig anfallsfrihet. Ställningstagande till behov av behandling till burst-suppression EEG bör härvid tas i samråd med erfaren neurointensivvårdsläkare och neurolog.
    • Då tiopentalbehandling är förenade med systembiverkningar bör lägsta möjliga dos eftersträvas. Behandling med tiopental innebär som regel systemisk påverkan, vilket till exempel kan avspegla sig i vasopressorbehovet. Ciliefunktionen i lungorna försämras vilket ger sekretstagnation. Även tarmmotiliteten kan påverkas i synnerhet vid sövning till burst-suppression, vilket bör beaktas vid val av administrationsväg för övrig medicinering. Enteral nutrition bör då begränsas till 20 ml/timme.
    • Tiopentalbehandling ger en förflyttning av kalium intracellulärt. Detta medför att s-K ofta sjunker. Om detta substitueras kan en hyperkalemi uppstå vid utsättande av tiopental.  Den nedre målgränsen för serumkalium ändras därför vanligtvis till 2,6 mmol/l under behandlingsperioden och kalium substitueras med försiktighet, och inte mer än till max s-K 3,2 mmol/l.

    Doseringsscheman

    Doseringschema för Stesolid novum (5 mg/ml) 0,2 mg/kg vid status epilepticus hos vuxna

    Vikt kg mg ml Injektionstid min
    100 20 4 4,5
    90 18 3,6 4
    80 16 3,2 3,5
    70 14 2,8 3
    60 12 2,4 2,5
    50 10 2 2

    Administration av Ergenyl (valproat) intravenöst vid status epilepticus
    Frystorkad substans späds till 100 mg/ml
    Bolusdos 30 mg/kg ges med injektionstid 6 mg/kg/min.

    Vikt (kg) Dos (mg) Injektionshastighet (mg/min) Injektionstid (min)
    100 3 000 600 5
    90 2 700 560 5
    80 2 400 480 5
    70 2 100 420 5
    60 1 800 360 5
    50 1 500 300 5

    EEG-övervakning

    Behandlingens mål är klinisk och EEG-mässig anfallsfrihet. I normalfallet bedöms detta föreligga då patienten inte längre har iakttagbara kramper. Dock förekommer i en mindre andel fall pågående elektrografiskt status epilepticus trots avsaknad av kliniskt observerbara kramper. Detta innebär att EEG-monitorering är angelägen hos alla patienter som intensivvårdsbehandlas för refraktärt konvulsivt status epilepticus.

    Initial behandling av refraktärt konvulsivt status epilepticus bör kunna ske på varje intensivvårdsenhet inom Stockholms läns landsting. Den initiala behandlingseffekten liksom varje dosjustering på nivå 3a och 3b bör följas upp med EEG hos dessa patienter.

    Detta kan i vissa fall medföra att man, för patienter som vårdas på intensivvårdsenhet utan tillgång till EEG övervakning utanför kontorstid, måste överväga överföring till enhet där EEG-registrering på intensivvårdsenhet kan ske – i första hand NIVA/BIVA Karolinska universitetssjukhuset, Solna. I varje sådant fall måste risken med en transport vägas mot vinsten av en EEG-utvärdering.

    Kommentarer till riktlinjerna

    Val vid tidigt status epilepticus
    Det finns stark vetenskaplig evidens för att bensodiazepiner (diazepam, lorazepam, midazolam) är effektiva i tidig fas av status epilepticus. Studier talar för att lorazepam är något mer effektivt än diazepam men det orsakar högre grad av sedation, varför behovet av andningsövervakning är större. Användningen av lorazepam försvåras dock dels av det alltjämt är ett licensläkemedel och dels av att leveranssäkerheten på senare år tidvis varit bristfällig.

    Val vid etablerat status epilepticus
    Fortsatta behandlingsval vid status epilepticus som inte bryts av bensodiazepiner inkluderar fosfenytoin, fenobarbital, levetiracetam och valproat. Det saknas evidens för bättre effekt av något av läkemedlen. Fosfenytoin har sedan många år varit förstahandsval vid behandling av etablerat status epilepticus men återkommande leveransosäkerhet och avsevärd kostnadsökning har lett till beslutet att övergå till natriumvalproat som alternativ 1 och levetiracetam som alternativ 2 vid etablerat status epilepticus.

    Val vid refraktärt status epilepticus
    Det finns inga jämförande studier mellan de läkemedel (propofol, midazolam, tiopental) som används vid refraktärt status epilepticus.

    I klinisk praxis används oftast tiopental först vid terapisvikt på propofol eller midazolam. På intensivvårdsenheter i Stockholms läns landsting används sedan flera år tillbaka framförallt propofol som förstahandsläkemedel vid refraktärt status epilepticus. Rådande terapitradition har varit vägledande för protokollets utformning.

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för neurologiska sjukdomar


    Referenser

    1. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer. Epilepsi 2011

    2. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T et al; Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23. PubMed

    3. Shorvon S. The treatment of status epilepticus. Curr Opin Neurol. 2011 Apr;24(2):165-70. PubMed


    Uppdaterad: 2015-01-27

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Senast uppdaterat
      2015-01-27
      (ursprungligen publicerat 2007-04-26

      Rekommendationer vid status epilepticus hos barn kommer inom kort.