Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär

Hitta i sidan

    Sammanfattning

    Hormonbehandling i klimakteriet kan rekommenderas till kvinnor med symtom på östrogenbrist som påverkar livskvaliteten negativt.

    Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva östrogendos under begränsad tid.

    Till kvinnor som har uterus kvar ska gestagentillägg ges i tillräcklig mängd och duration (minst 12 dagar vid cyklisk behandling, minst 14 dagar vid utglesad terapi) eller kontinuerligt för att skydda endometriet. Fasta kombinationer av östrogen och gestagen ger bättre följsamhet.

    Hysterektomerade kvinnor behandlas med enbart östrogen.

    Utvärdera och ompröva behandlingen regelbundet med 1–2 års intervall och mammografi enligt gällande screeningprogram.

    Kontraindikation för systemisk behandling är bröst- eller livmodercancer, djup ventrombos, lungemboli, hjärtkärlsjukdom och allvarlig leversjukdom.

    Introduktion

    Sju av tio kvinnor i övergångsåldern har vasomotorsymtom i form av svettningar och värmevallningar som kan ge sömnproblem. Besvären förekommer i medeltal fem år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet är effektiv för behandling av vasomotorsymtom och andra östrogenbristrelaterade symtom, samt att risk-nytta förhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka fem år. Hormonbehandling för primär eller sekundär prevention rekommenderas inte. Det är kvinnans subjektiva symtom och upplevelse av hur symtomen påverkar hennes livskvalitet, som avgör om behandling ska initieras, och hur länge den ska fortgå.

    Indikationer för hormonell substitutionsbehandling

    Kvinnor med
    • värmevallningar och svettningar får mycket god symtomlindring av medelpotenta östrogenpreparat (systemisk behandling).
    • endast urogenitala symtom på grund av östrogenbrist har god effekt av lokal lågdosbehandling.
    • tidig menopaus (före 45 års ålder), även utan klimakteriebesvär, ska erbjudas substitution med östrogen till förväntad menopausålder (drygt 50 år).
    • hög frakturrisk och som är yngre än 60 år, där andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade, ska erbjudas systemisk östrogenbehandling.

    Kontraindikation för systemisk behandling

    • Bröst- eller livmodercancer
    • Genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi
    • Tidigare eller pågående djup ventrombos eller lungemboli
    • Tidigare eller pågående angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke
    • Allvarlig leversjukdom


    Kontroller före hormonbehandling

    • Bröstpalpation
    • Mammografi
    • Gynekologisk undersökning
    • Blodtryck

    Beakta differentialdiagnoser som till exempel tyreoidearubbning och depression.

    Behandling perimenopausalt

    Medelålders kvinnor som fortfarande menstruerar och som har behandlingskrävande klimakteriella besvär bör behandlas enligt följande:

    Inled med fasta kombinationer av östrogen och gestagen som rekommenderas i Kloka Listan:

    • Novofem (1 mg östradiol 16 dagar + 1 mg östradiol i kombination med 1 mg noretisteron 12 dagar).

    Novofem är förstahandsval och innehåller ett gestagen som ger gott skydd mot endometriecancer. Lågdos cyklisk behandling behöver inte alltid ge någon bortfallsblödning. Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas till 2 mg östradiol med tillägg av ett gestagen i 12 dagar varje månad som i Divina Plus och Femasekvens.

    I andra hand individuell kombination med östrogen och gestagen. Kontinuerlig behandling med östrogen ges med tabletter, plåster eller gel i individuellt anpassad dos. Plåster och gel minskar risken för leverpåverkan och blodpropp jämfört med tabletter och rekommenderas därför till kvinnor med leversjukdom, malabsorption och ökad risk för blodpropp.

    Rekommenderade preparat i Kloka Listan:
    • Femanest (1 mg och 2 mg östradiol)
    • Estradot (25, 37,5, 50, 75 och 100 µg östradiol/dygn)

    Till kvinnor som har uterus kvar ges gestagentillägg i form av tabletter eller hormonspiral.

    • Provera (10 mg medroxiprogesteron)
    • Primolut-Nor (10 mg noretisteron)
    • Mirena (hormonspiral, levonorgestrel)


    Tabletter ges i minst 12 dagar vid cyklisk behandling, i minst 14 dagar var tredje månad vid utglesad terapi eller kontinuerligt för postmenopausala kvinnor (se nedan). Mirena kan ges både peri- och postmenopausalt som endometrieskydd och ger ofta blödningsfrihet.

    Behandling postmenopausalt

    Kvinnor med övergångsbesvär och sista menstruation för mer än ett år sedan och som inte vill ha några blödningar bör behandlas enligt följande:

    Inled med fasta kombinationer av östrogen och gestagen.

    Kontinuerlig behandling för blödningsfrihet som rekommenderas i Kloka Listan:

    • Activelle (1 mg östradiol + 0,5 mg noretisteron)
    • Indivina (1 mg östradiol + 2,5 mg medroxiprogesteron, 1 mg östradiol + 5 mg medroxiprogesteron)

    Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas (Indivina 2 mg östradiol + 5 mg medroxiprogesteron). För kvinnor som vill blöda gäller samma rekommendationer som vid perimenopausal behandling.

    Kontroll efter insatt behandling

    Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljning. Vid väl fungerande behandling rekommenderas receptförnyelse med 1 års intervall, då utvärdering och omprövning av behandlingen görs. Gynekologisk kontroll inklusive bröstpalpation med 1–2 års intervall och mammografi rekommenderas enligt screeningprogrammet.

    Biverkningar

    Vanligaste biverkningarna av hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående, svullnadskänsla och humörpåverkan. Dessa biverkningar kan vara relaterade till antingen östrogen- eller gestagenkomponenten, eller både och. Biverkningarna är ofta övergående och försvinner då inom tre månader.

    Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim.

    Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandling.

    Hälsoeffekter

    Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir märkbar efter fem års behandling. Risken efter minst fem års användning är större vid kombinationsbehandling med östrogen + gestagen (relativ risk 1,3–1,7 i observationsstudier, 1,3 i randomiserade studier) jämfört med enbart östrogen (relativ risk 1,0–1,4 i observationsstudier, 0,8 i randomiserad studie). Det är viktigt att behandlingen utvärderas och omprövas kontinuerligt i samråd med patienten. Behandlingen kan ofta avslutas inom cirka fem år men kan vid behov förlängas efter individuell riskbedömning.

    Peroral östrogenbehandling ökar risken för venös trombos. Transdermal östrogenbehandling förefaller inte ge ökad risk för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör dock beaktas vid förskrivning av såväl peroral som transdermal hormonbehandling.

    För kvinnor i åldern 50–59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med minskad risk för fraktur, koloncancer och hjärtkärlsjukdom. Däremot förefaller nyinsättning av hormonbehandling till kvinnor över 60 års ålder vara förenad med en initialt ökad risk för kranskärlssjukdom.

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för obstetrik och gynekologi


    Referenser

    1. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG). Arbets- och referensgrupp (ARG) för endokrinologi. Hormonbehandling i klimakteriet. Rapport nr 67, 2010

    2. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, Archer DF, Boyd N, Braunstein GD, et al. Postmenopausal hormone therapy: an endocrine society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul;95(7 Suppl 1):s1-s66. PubMed

    3. North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position paper of The North American Menopause Society. Menopause
      2012;19:257-271. PubMed

    Uppdaterad: 2014-08-25

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Senast uppdaterat
      2014-08-25
      (ursprungligen publicerat 2002-02-20)