Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder

Hitta i sidan


    Sammanfattning

    Hormonella preventivmedel finns i form av kombinationer av östrogener och gestagener, respektive enbart gestagener. Kombinerade hormonella preventivmedel (som innehåller både östrogen och gestagen) finns i form av p-piller, p-plåster och p-ring. Alla kombinerade metoder ökar trombosrisken men har mycket god preventiv säkerhet och flera positiva hälsoeffekter.

    Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

    Gestagena metoder finns som låg-, mellan- och högdospreparat i olika beredningsformer. Effektiviteten och verkningsmekanismen varierar mellan de olika doserna och beredningarna. Gestagena metoder ökar inte trombosrisken.

    Efter avslutad behandling med hormonell antikonception återkommer fertiliteten omedelbart med undantag för högdospreparat (p-spruta).

    Akutpreventivmedel är en tillfällig behandling och kan användas efter ett oskyddat samlag för att förhindra oönskad graviditet. Ska tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag. Effekten av akut-p-piller minskar med stigande BMI. Kopparspiral är den mest effektiva metoden för akutprevention och effekten påverkas inte av kroppsvikten.


    Kombinerade hormonella preventivmetoder

    Kombinerade hormonella preventivmetoder i form av p-piller, p-plåster och p-ring är mycket säkra. De innehåller etinylöstradiol (EE) eller östradiol, samt gestagen av olika typ. Rätt använda har de Pearl Index 0,5–1,5. Huvudsaklig verkningsmekanism är hämning av ägglossningen.

    Positiva hälsoeffekter:
    • Minskad smärta vid menstruation
    • Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi
    • Regelbundna blödningar eller blödningsfrihet
    • Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor
    • Positiv effekt på fertiliteten efter avslutad behandling
    • Minskad risk för äggstockscancer, livmodercancer och tarmcancer
    Negativa hälsoeffekter:
    • Ökad risk för venös tromboembolism (VTE)

    Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken, men gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller, som innehåller levonorgestrel, medför något lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener.

    De nya preparaten där EE ersatts med östradiol medför en mindre stimulerande effekt på leverns proteiner men hur detta påverkar risken för VTE är ännu inte klarlagt.

    Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 2/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 5–12/10 000, att jämföra med incidensen vid graviditet, som är 10–30/10 000.

    Kontraindikationer:
    • Pågående eller tidigare djup ventrombos (DVT), samt tillstånd med starkt ökad trombosrisk som exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom (Mb Crohn, Ulcerös colit) och SLE.
    • Förekomst av DVT hos förstagradssläkting (föräldrar, syskon)
    • Pågående eller tidigare hormonberoende tumör
    • Migrän med aura
    • Pågående leversjukdom

    Faktorer att ta hänsyn till som ökar risken för VTE är ålder >35 år, fetma (BMI >30), rökning, förekomst av koagulations- eller fibrinolysrubbningar, hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, lupusantikoagulans, malignitet, kirurgi och immobilisering.

    Bröstcancerrisk
    Pågående behandling med kombinerade metoder medför en liten ökad risk för bröstcancer, men den absoluta risken hos unga kvinnor är mycket låg. Riskökningen försvinner inom fem år efter avslutad behandling.

    När det gäller kvinnor med hereditet för bröstcancer, är kunskapsläget för närvarande oklart om riskökning vid behandling med hormonella preventivmetoder (kombinerade såväl som enbart gestagena metoder). En viss riskökning kan inte uteslutas, men eftersom kombinerade preventivmedel skyddar mot annan form av cancer som dessa kvinnor har en ökad risk för, så anses nettoeffekten snarast gynnsam.

    Vanliga biverkningar

    De vanligaste biverkningarna är illamående, småblödningar, bröstspänningar, huvudvärk, humörförändringar, sänkt sexuell lust samt viktförändringar. I de flesta fall försvinner besvären inom några månader. Om biverkningarna kvarstår kan byte till preparat med annan hormonprofil övervägas.

    P-piller
    Kombinerade p-piller är det vanligaste preventivmedlet hos unga kvinnor i Sverige idag. Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett. I p-piller av flerfastyp varieras doserna av gestagen/östrogen under en tablettperiod. För en översikt av olika p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagenprofil, se figur 1.

    Vid förskrivning rekommenderas en noggrann anamnes med beaktande av riskfaktorer och hereditet samt blodtryckskontroll. Kombinerade monofasiska p-piller kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Behandling kan påbörjas 6−8 veckor efter förlossningen av såväl ammande som icke ammande kvinnor.

    Vid nyförskrivning rekommenderas i Kloka Listan som förstahandsval ett monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel:
    • Abelonelle, Anastrella, Prionelle, Rigevidon, (etinylöstradiol + levonorgestrel)
    Som andrahandspreparat med annan hormonprofil rekommenderas i Kloka Listan:
    • Cleonita, Daylette, Eloine, Estrelen, Zelle (etinylöstradiol + drospirenon), Zoely (östradiol + nomegestrol)


    Figur 1. Översikt av olika EE-baserade p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagendominans baserat på surrogatmarkörer (se nedan).

    Östrogenprofil Östrogen µg/dag Gestagen µg/dag
      Diane* 35 EE 2000 CPA
    Cleosensa, Midiana, Rosal, Yasmin, Zellmine 30 EE 3000 DSP
    Desolett 30 EE 150 DG
    Orthonett Novum 35 EE 500 NET
    Cilest 35 EE 250 NGM
    Cleonita, Daylette, Eloine, Estrelen, Yaz, Zelle 20 EE 3000 DSP
    Cleodette, Estron, Yasminelle, Zellminelle 20 EE 3000 DSP
    Trinovum 35 EE 500–750–1000 NET
    Mercilon 20 EE 150 DG
    Trionetta 30–40–30 EE 50–75–125 LNG
    Abelonelle, Anastrella, Prionelle, Rigevidon, Neovletta 30 EE 150 LNG
    Gestagenprofil    

    *I Sverige enbart registrerat som aknemedicin.


    Tabellen baseras på effekten av olika preparat på ett flertal hormonkänsliga markörer, exempelvis transportprotein (SHBG, ceruloplasmin, transcortin med flera), tillväxtfaktorer, lipoprotein och koagulationsfaktorer. Information har inhämtats från produktmonografier och registreringshandlingar och sammanställts av professor emeritus Bo von Schoultz.
    CPA = cyproteronacetat, DG = desogestrel, DSP = drospirenon, EE = etinylöstradiol, LNG=levonorgestrel, NET = noretisteron, NGM = norgestimat

    P-ring
    P-ring är ett kombinerat hormonellt preventivmedel för vaginalt bruk i form av en plastring med tre veckors effekt. P-ringen kan med fördel användas utan uppehåll med byte var tredje vecka för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. P-ring är en lämplig metod vid risk för tablettglömska och sväljsvårigheter. Den ger bra blödningskontroll.

    Rekommenderas i Kloka Listan:
    • Nuvaring (etinylöstradiol + etonogestrel)

    P-plåster
    P-plåster är ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Ett plåster appliceras en gång per vecka under tre veckor följt av en veckas uppehåll men kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår vid kontinuerlig behandling kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

    Plåster är en lämplig metod vid risk för tablettglömska och sväljsvårigheter. Plåstren kan ge lokal hudirritation.


    Gestagena metoder

    Till de gestagena metoderna hör hormonspiral, minipiller, mellanpiller och implantat (p-stav) samt p-spruta. Den preventiva effekten varierar mellan olika gestagena metoder.

    Verkningsmekanismen är framför allt en påverkan på livmoderhalssekret och livmoderslemhinna. Ju högre gestagendos desto större sannolikhet är det att även ägglossningen hämmas. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning eller ej.

    De vanligaste gestagena biverkningarna är humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne. Blödningsmönstret påverkas ofta. Amenorré är inte ovanligt..

    Kontraindikationer:
    • Pågående leversjukdom
    • Aktuell bröstcancer
    Gestagena metoder indelas i:
    • Lågdosgestagen: hormonspiral och minipiller 
    • Mellandosgestagen: mellanpiller och implantat (p-stav)
    • Högdosgestagen: p-spruta

    Lågdoserade gestagenmetoder

    Hormonspiral
    Hormonspiral är ett intrauterint inlägg som utsöndrar levonorgestrel med lokal effekt i livmodern och mycket låg systemeffekt. Det finns olika hormonspiraler. En är godkänd för fem år (Mirena) och har en preventiv säkerhet jämförbar med sterilisering. Denna hormonspiral ger en minskad blödningsmängd och därmed minskad förekomst av anemi samt minskad risk för endometriecancer. Spiralen ger ofta initialt småblödningar och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. Den används även som behandling av menorragi och dysmenorré. En andra hormonspiral (Jaydess) är mindre, vilket kan underlätta insättning. Den har lägre hormoninnehåll och är godkänd för tre år. Den ger ett effektivt skydd mot graviditet, ger mindre blödning men färre blir amenorriska jämfört med den större spiralen. Snabb återgång av fertiliteten sker efter uttagande av båda spiralerna.

    Rekommenderas i Kloka Listan:
    • Mirena (levonorgestrel)
    • Jaydess (levonorgestrel)

    Minipiller
    Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år samt under amning. Huvudsakliga verkningsmekanismen är en förändring av cervixsekretet, vilket försvårar passage av spermier. Minipiller ger sämre preventiv säkerhet än kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Metoden kräver regelbundet intag och kan ge förändring av blödningsmönstret.

    Rekommenderas i Kloka Listan:
    • Mini-Pe (noretisteron)

    Mellandoserade gestagenmetoder (mellanpiller och implantat)

    Gestagendosen är så pass hög att ägglossningen hämmas effektivt. Den preventiva effekten av mellanpiller och p-stav är jämförbar med den för kombinerade p-piller. Blödningsmönstret kan variera, en del kvinnor får regelbundna blödningar, andra oregelbundna blödningar och en del blir blödningsfria.

    Rekommenderade preparat i Kloka Listan är:
    •  Desogestrel, Azalia, Gestrina, Vinelle, Zarelle (desogestrel) tablett
    • Nexplanon (etonogestrel) implantat, är godkänt för tre års användning. Staven placeras subkutant på den icke-dominanta överarmens insida

    Högdoserade gestagenmetoder

    P-spruta (Depo-Provera) ges som injektion var tredje månad och ger en komplett hämning av ägglossningen och därför en hög preventiv säkerhet. Risk finns för förlust av benmassa på grund av att den endogena östrogenproduktionen blir låg, vilket särskilt ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Effekten på benmassan är dock reversibel och ingen ökad risk för fraktur har kunnat påvisas.
     
    Oregelbundna, ibland svårbehandlade, blödningar kan uppstå. Många blir helt blödningsfria under behandlingen. Återgång av fertiliteten kan dröja upp till ett år efter avslutad behandling, vilket bör beaktas vid val av denna metod.

    Rekommenderat i Kloka Listan:
    • Depo-Provera (medroxyprogesteron)


    Akut antikonception

    Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas. ellaOne (ulipristal) i engångsdos har effekt upp till fem dygn efter oskyddat samlag och Norlevo (levonorgestrel) i engångsdos har effekt upp till tre dygn. Eftersom akut p-piller kan förskjuta ägglossningen (olika länge beroende på preparat) rekommenderas barriärmetod i 14 dagar efter behandling med ellaOne och i sju dagar efter behandling med Norlevo. Vid upprepat oskyddat samlag kan dock en ny behandling tas om mer än 24 timmar gått sedan föregående behandling. Effektiviteten är sannolikt lägre vid upprepad behandling varför en långverkande metod rekommenderas.

    Hög kroppsvikt har visats påverka effektiviteten av båda metoderna. En lägre effektivitet har visats för Norlevo hos kvinnor med BMI över 25 (eller kroppsvikt >75 kg) och för ellaOne avtar effektiviteten hos kvinnor med BMI >35 (eller kroppsvikt >85 kg). Aktuell vikt är dock inte skäl att avstå från behandling.

    Rekommenderade preparat i Kloka Listan är:

    I första hand

    • ellaOne (ulipristal) receptfritt

    I andra hand

    • Norlevo (levonorgestrel) receptfritt

    Kopparspiral är den mest effektiva metoden för akutprevention och effektiviteten påverkas inte av kroppsvikten. Insättning ska göras inom fem dygn efter oskyddat samlag.

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för obstetrik och gynekologi


    Referenser

    1. Antikonception. Information från Läkemedelsverket. 2014:(25)2. Läkemedelsverket

    2. Lidegaard Ø, Milsom I, Geirsson RT, Skjeldestad FE. Hormonal contraception and venous thromboembolism. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Jul;91(7):769-78. PubMed

    3. Cibula D, Gompel A, Mueck AO, La Vecchia C, Hannaford PC, Skouby SO, Zikan M, et al. Hormonal contraception and risk of cancer. Hum Reprod Update. 2010 Nov-Dec;16(6):631-50. PubMed

    4. Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, Nichols MD, Schulz KF, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004695. PubMed

    5. Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;1:45-58. PubMed

    6. Heinemann LA, Dinger JC. Range of published estimates of venous thromboembolism incidence in young women. Contraception. 2007 May;75(5):328-36. PubMed

    7. Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR, van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T et al. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2013 Sep 12;347:f5298. PubMed

    8. Danese S, Papa A, Saibeni S, Repici A, Malesci A, Vecchi M. Inflammation and coagulation in inflammatory bowel disease: The clot thickens. Am J Gastroenterol. 2007 Jan;102(1):174-86. PubMed

    9. Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D et al. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception. 2011 Oct;84(4):363-7. PubMed

    10. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, Van Horn J, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):555-62. PubMed

    11. Apter D, Gemzell-Danielsson K, Hauck B, Rosen K, Zurth C. Pharmacokinetics of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine systems and effects on ovulation rate and cervical function: pooled analyses of phase II and III studies. Fertil Steril. 2014 Jun;101(6):1656-62. PubMed

    Uppdaterad: 2016-03-15

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Senast uppdaterat
      2016-03-15
      (ursprungligen publicerat 2009-09-08)