Medicinska behandlingsprinciper vid primär levercancer

Hitta i sidan

    Inledning

    Det är relativt ovanligt med primär cancer uppkommen i levern, cirka 400–500 fall/år i Sverige. Metastaser till levern är dock mycket vanliga men berörs inte här. Deras medikamentella behandling är beroende av var tumören startat.


    Bakgrund

    Det finns två typer av primär levercancer; ungefär 80 procent är hepatocellulär cancer (HCC) och 20 procent kolangiocellulär cancer. I Sverige har patienter med HCC ofta komplicerande sjukdomar och den främsta riskfaktorn är levercirros. Många har eller har haft ett alkoholmissbruk men hepatit B och C ökar också risken för HCC, liksom metabola sjukdomar såsom diabetes, porfyri, hemokromatos och fettleverhepatit.  I Sverige har cirka 80 procent av fallen med HCC en cirrotisk lever. Skleroserande kolangit ökar risken för kolangiocellulär cancer. 


    Prognos

    Hög ålder, dåligt allmäntillstånd, nedsatt leverfunktion Child-Pugh B–C (Child-Pugh skalan beskriver leverfunktionen) och högt alfafetoprotein (AFP) är prognostiskt ogynnsamma faktorer.

    HCC metastaserar främst till lymfkörtlar, lungor, skelett och binjurar. En kurativ behandling av HCC, är avhängigt aktuell tumörbörda, leverfunktion och allmäntillstånd. Medianöverlevnaden vid obehandlad HCC är cirka sju månader [1]. Fem-årsöverlevnaden efter kurativ behandling i tidigt stadium, med levertransplantation, resektion eller lokalablativ behandling är 40–75 procent [2]. Palliativ behandling (TACE eller sorafenib) ger en medianöverlevnad på 10–20 månader [2].


    Utredning och klassificering

    Den icke-invasiva diagnostiken av HCC-misstänkta leverförändringar hos patienter med levercirros bygger på tumörernas vaskularisering och kan påvisas med kontrastförstärkt ultraljud, datortomografi (DT) och magnetisk resonanstomografi (MRT) – med scanning i såväl den arteriella fasen som i portovenös samt sen fas efter kontrastmedelstillförsel. MRT är den teknik som har högst sensitivitet för det typiska kontrastuppladdningsmönstret vid HCC. En modalitet är tillräcklig om typiskt kontrastuppladdningsmönster påvisas i noduli större än 1 cm (gäller ej kontrastförstärkt ultraljud på grund av risken att förväxla intrahepatiska kolangiokarcinom med HCC), men i tveksamma eller atypiska fall rekommenderas att diagnosen bekräftas med två modaliteter.

    Vid misstanke om HCC vid icke-cirrotisk lever används 4-fas datortomografi. Radiologiska bedömningar av HCC förutsätter en radiolog erfaren i leverdiagnostik och att bildunderlaget granskas vid hepatobiliär, multidisciplinär konferens innan diagnosen fastställs.

    Biopsi ska inte användas rutinmässigt vid utredning av levertumörer. Dels finns en risk för ”tumörcells-seeding” (cirka 1–5 procent) [3] och blödning från levern, men också för falskt negativa biopsier [3]. Beslut fattas på hepatobiliär tumörkonferens. 


    Prevention och övervakning av riskgrupper

    Frånsett vaccination mot hepatit B saknas effektiv medicinsk behandling som kan minska uppkomsten av primär HCC eller kolangiocellulär cancer. Underliggande sjukdomar ska behandlas för att minska symtomen och förlänga överlevnaden vid dessa. Preventionen bygger på att minska cirrosutvecklingen och minska incidensen av HCC genom tidig diagnostik och behandling. Det är möjligt att sådan behandling kan minska risken för uppkomst av cancer.

    Den enda radiologiska metod med dokumenterad nytta vid övervakning är ultraljud. Övervakning/tidig diagnos rekommenderas för patienter med levercirros Child-Pugh A–B.


    Behandling

    Diagnosen ställs ofta sent och få kommer i fråga för antitumoral behandling. I de fall det är möjligt görs operation, vilken kan bota en del patienter. Medicinsk behandling har begränsade effekter, men nya läkemedel tycks fungera bättre än äldre cytostatika.
    En misstänkt eller bekräftad primär levercancer ska diskuteras på en multidisciplinär konferens vid ett levercentrum inför ställningstagande till definitiv behandling, tilläggsbehandling och uppföljning.

    Generell cytostatikatillförsel har inte i någon studie visat sig ha något värde vid HCC och rekommenderas inte.

    Ett cytostatikum, doxorubicin, kan infunderas direkt till tumören transarteriellt och leder till en embolisering, så kallad transarteriell kemoembolisering (TACE). Vid konventionell TACE (cTACE) kopplas doxorubicin till en fettlösning, lipiodol, och studier har visat förlängd överlevnad i vissa grupper där tumörbördan är relativt begränsad. En ny beredningsform är den så kallade DEB-TACE, där doxorubicinet är bundet till mikrosfärer i stället för kopplat till lipodiol. Metoderna har en jämförbar överlevnad men DEB-TACE ger en lägre systemisk koncentration av doxorubicin, samt lägre frekvens postemboliseringssyndrom och transaminasstegring jämfört med cTACE.

    En tyrosinkinashämmare, sorafenib (Nexavar), har i randomiserade studier förlängt överlevnaden något vid HCC (cirka 2–3 månader), och behandling kan rekommenderas till patienter som har god leverfunktion (Child-Pugh A).

    Biverkningarna vid behandling med sorafenib anses acceptabla men kan ändå påverka patientens livskvalitet. Fatigue, diarré och hand-fot-hudreaktion är vanliga besvär. Fatigue är ett svårt tillstånd för patienten och kan orsakas av såväl cancern som medicinen, det är också den vanligaste orsaken till att patienten avbryter sin behandling. Vid diarré med feber och buksmärtor ska annan orsak uteslutas. Hand-fot-hudreaktion kan innebära hudsprickor, domning, smärta, blåsor, fjällande hud och svårighet att gå. Detta ska förebyggas med information om noggrann smörjning av händer och fötter. Det är viktigt att patienten rapporterar dessa bieffekter som kan leda till uppehåll eller dosminskning av sorafenib.

    Vid kolangiocellulär cancer, vare sig den startar intrahepatiskt eller extrahepatiskt i gallblåsa eller gallgångarna, ger cytostatika ibland palliativa effekter med förlängd överlevnad [4]. De läkemedel som används mest är 5-FU och gemcitabin, men även cisplatin eller oxaliplatin har vissa positiva effekter i kombination med de förstnämnda. Behandling kan ges till patienter i gott allmäntillstånd.

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar


    Referenser

    1. Cabibbo G, Maida M, Genco C, Parisi P, Peralta M, Antonucci M et al. Natural history of untreatable hepatocellular carcinoma: A retrospective cohort study. World J Hepatol. 2012 Sep 27;4(9):256-61. PubMed

    2. Rekomendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-07-01. Revision 2015-06-16. Nationellt vårdprogram, Levercellscancer

    3. Louha M, Nicolet J, Zylberberg H, Sabile A, Vons C, Vona G et al. Liver resection and needle liver biopsy cause hematogenous dissemination of liver cells. Hepatology. 1999 Mar;29(3):879-82. PubMed

    4. Esnaola NF, Meyer JE, Karachristos A, Maranki JL, Camp ER, Denlinger CS. Evaluation and management of intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer. 2016 May 1;122(9):1349-69. PubMed


    Uppdaterad: 2016-08-22

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Senast uppdaterat
      2016-08-22
      (ursprungligen publicerat 2002-06-14)