Medikamentell behandling av hjärntumörer

Bakgrund 

Denna rapport vänder sig till primärvårdsläkare och syftar till att ge en allmän orientering om det aktuella kunskapsläget när det gäller icke-kirurgiska behandlingsprinciper vid hjärntumörer och i synnerhet maligna gliom, den vanligaste av alla hjärntumörer hos vuxna över 18 år.

Primära tumörer i det centrala nervsystemet utgör en liten del av cancersjukdomarna, ungefär 3 procent, men representerar samtidigt de mer dramatiska cancersjukdomarna, då tumören infiltrerar centrum för vad som konstituerar oss som personer och interfererar med centrala funktioner. Sjukdomen påverkar vidare inte bara den sjukes livsmöjligheter utan är också i hög grad social till sin karaktär; funktionsnedsättningar, men även psykologiska förändringar, kan på ett påtagligt sätt påverka de anhörigas och familjekretsens vardag.

Primära hjärntumörer är ingen homogen tumörgrupp. I Sverige diagnosticeras cirka 1 200 nya fall av tumörer i centrala nervsystemet per år, därav 250–300 i Stockholm. De har olika histopatologisk karaktär (grad av neoplastisk transformation), debuterar i olika åldrar och har också olika prognos. De vanligaste tumörerna hos vuxna har neuroepitelialt ursprung i gliacellerna och kallas också gliom. Dessa tumörer, astrocytom och oligodendrogliom utgör drygt 40 procent av alla primära CNS tumörer, och den mest maligna är också den vanligaste: astrocytom (glioblastom) grad IV. Var fjärde CNS-tumör är ett glioblastom. Näst gliom utgör meningeom den största gruppen och representerar ungefär 25 procent av CNS-tumörerna. Dessa tumörer är av helt annan karaktär. Till skillnad från gliomen kan de oftast, på grund av sitt läge och sin avgränsning, kirurgiskt radikalt avlägsnas vilket vanligtvis är kurativt.

Den årliga incidensen av de högmaligna gliomen (astrocytom grad III–IV) är knappt 4 på 100 000 invånare, vilket innebär att i runda tal drabbas en person varje dag i Sverige. Sjukdomen är mer frekvent i högre åldrar och bland män (kvot man/kvinna=1,5) med en peak (maxvärde) mellan 50 och 70 år. Etiologin är till stor del oklar, men ökad incidens har exempelvis rapporterats bland jordbruksarbetare och personer som arbetar inom petrokemisk industri samt bland personer som exponerats för vinylklorin och joniserande strålning. Även om flera studier visar på ett samband, är det fortfarande inte helt klarlagt huruvida mobiltelefoni är en riskfaktor. Ungefär 5 procent av de primära hjärntumörerna tycks ha en familjär bakgrund.

Överlevnaden för hjärntumörer i Sverige förbättrades kraftigt i slutet av 70-talet. För gruppen hjärntumörer exklusive neurinom (90 procent) och meningiom (80 procent) ligger 5-årsöverlevnaden på omkring 30 procent. Även om prognosen på grund av nya behandlingsregimer har förbättrats påtagligt för den vanligaste formen, högmaligna gliom, under senare år, är överlevnadstiden begränsad. Medianöverlevnaden efter diagnos vid högmalignt gliom är kring 15 månader och fem-årsöverlevnaden cirka 10 procent enligt de senaste kliniska utvärderingarna.

De lågmaligna gliomen (astrocytom I–II) har en medianöverlevnad på över 10 år och hälften av patienterna visar inga tecken på återfall fem år efter diagnos. Prognosen är inte bara beroende av tumörens histologiska grad utan även av den sjukes ålder, allmäntillstånd och kognitiva funktionsnivå. Till detta kommer naturligtvis behandlingsmöjligheterna vilka också är beroende av tumörläge och utbredning. Inte minst på grund av den stora variationen i histopatologi och prognos är det alltid av betydelse att eftersträva morfologisk diagnos innan ställningstagande till behandlingsinsatser eller att avstå från eventuell behandling. 

Behandling

 Kirurgi är närmast obligat vid behandlingen av i stort sett alla primära hjärntumörer för att säkerställa diagnos, men också för att minska tumörbördan för att reducera symptom. På grund av den infiltrativa spridningen i hjärnan kan maligna gliom inte radikalt exstirperas. Därför ska alltid strålbehandling och cytostatika övervägas och även ges till de flesta. Strålbehandling är central vid de högmaligna gliomen och ges vanligtvis under sex veckor (totalt 56 Gy fem dagar i veckan) med samtidig cytostatika (temozolomid). Cytostatika ges även efter avslutad strålbehandling var fjärde vecka med sex kurer. Detta har gett en tydlig ökning av överlevnaden med en femårsöverlevnad vid grad 4 gliom (glioblastom) på 10 procent. Vid de lågmaligna gliomen är strålbehandlingen inte lika självklar, och man får göra en individuell bedömning där den aktuella symtombilden får avgöra om behandlingen ska ges tidigt, eller om man skall vänta till eventuell progress.

Cytostatika som tillägg till strålbehandling har nyligen visats ha mycket goda effekter vid vissa lågmaligna gliom med en överlevnadsökning på flera år och torde komma att bli rutin. Nya intressanta behandlingskoncept har visat på en markant ökad överlevnad och tumörsvar i mindre studier.

Steroider är en vanlig återkommande behandling vid högmaligna gliom. Idag har vi inga alternativ till att minska ödembildning och därigenom det intrakraniella trycket med förbättring av patientens tillstånd. Steroider är förenade både med oönskade stigmatiserande korttids- som långtidseffekter varför dosen ska hållas så låg som möjligt, och försöka sättas ut helt.

Antiepileptisk medicinering är vanlig framför allt vid de lågmaligna gliomen, då dessa i särskilt hög grad medför krampanfall. Möjlig kognitiv påverkan av de modernare medicinerna är ännu oklar, men karbamazepin och fenantoin har en negativ påverkan på många funktioner såsom uppmärksamhet, arbetsminne och exekutiv funktion. De mer moderna antiepileptika utan enzyminduktion i levern är därför att föredra.

Fakta primära hjärntumörer
  • En heterogen grupp av tumörer
  • Kräver individuell handläggning
  • Stor variation i prognos, men även de vanligaste högmaligna gliomen har klart förbättrad prognos.
  • Kirurgi ska alltid övervägas.
  • Postoperativ strålbehandling och cytostatikabehandling är rutin vid högmaligna gliom.

 

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar


Referenser

  1. Asklund T, Malmström A, Bergqvist M, Björ O, Henriksson R. Brain tumors in Sweden: Data from a population-based registry 1999-2012. Acta Oncol. 2014 Nov 10:1-8. PubMed

  2. Brandes AA, Tosoni A, Franceschi E, Reni M, Gatta G, Vecht C. Glioblastoma in adults. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;67 (2):139-152. PubMed

  3. Brown PD, Jensen AW, Felten SJ, Ballman KV, Schaefer PL, Jaeckle KA et al. Detrimental effects of tumor progression on cognitive function of patients with high-grade glioma. J Clin Oncol 2006;24:5427-5433. PubMed

  4. Douw L, Klein M, Fagel SSAA, van den Hauvel J, Taphoorn MJ, Aaronson NK et al. Cognitive and radiological effects of radiotherapy in patients with low-grade glioma: long-term follow-up. Lancet Neurol 2009;8:810-818. PubMed

  5. Henriksson R, Bergenheim T. Tumörer i centrala nervsystemet. Onkologi Lärobok. Liber. Redaktörer Ringborg, Dalianis & Henriksson. ISBN 978-91-47-08401-2.

  6. Bergenheim T, Malmström A, Bolander H, Michanek A, Stragliotto G, Damber L, Björ O, Henriksson R. Registrering av primära hjärntumörer mått på internationell vårdkvalitet. Regionala skillnader avslöjade. Läkartidningen 2007;104:332-341

  7. Weller M, van den Bent M, Hopkins K, Tonn JC, Stupp R, Falini A et al; European Association for Neuro-Oncology (EANO) Task Force on Malignant Glioma. EANO guideline for the diagnosis and treatment of anaplastic gliomas and glioblastoma. Lancet Oncol. 2014 Aug;15(9):e395-403. PubMed

Uppdaterad: 2014-12-16

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Senast uppdaterat
2014-12-16
(ursprungligen publicerat 2002-06-14)