Nya läkemedel mot hormonrefraktär prostatacancer

Stockholms läns läkemedelskommitté och dess två expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar samt urologiska sjukdomar anordnade tidigare i år en hearing kring nya behandlingar vid hormonresistent prostatacancer. För denna diagnos, med tidigare ytterst dålig prognos, har nya intressanta behandlingsalternativ introducerats som innebär att professionen idag behöver ta ställning till flera olika läkemedel för samma indikation (se figur). Dessutom behöver betalarna skaffa sig en uppfattning om förväntade resursbehov som finns för denna patientgrupp.

Inbjudna till mötet var representanter från olika läkemedelsföretag som idag har godkända preparat mot avancerad hormonrefraktär prostatacancer och/eller preparat inom kliniska studier med förväntat godkännande inom kort.

Tillståndet hormonresistent (kastrationsresistent) prostatacancer (HRPC) innebär vanligtvis en kraftigt nedsatt livskvalitet och förkortad livslängd. Kriterierna för HRPC baseras på två på varandra följande PSA-stegringar utöver det tidigare referensvärdet vid pågående behandling med antihormonell medicinering. Ett PSA-värde på >2 ng/ml anses önskvärt innan behandlingen aktualiseras, för att förbättra möjligheten till en adekvat utvärdering av behandlingen.

Efter genomgång av tillgängliga data kan konstateras att kunskapen inte är tillräcklig för att kunna optimera valet av de patienter som kan erhålla en god effekt av de olika nya läkemedelsbehandlingar som står till buds i dagsläget. Dessutom behövs även ytterligare studier för att kunna fastställa den optimala användningssekvensen av de läkemedel som är aktuella [1].

Beslutet om behandling av patienter drabbade av prostatacancer ska alltid ske efter utvärdering på en multidisciplinär konferens med bland annat urologer och onkologer. Detta gäller även HRPC [2]. Vid icke-metastaserad  HRPC ska behandling med cytostatika endast ske inom ramen för kliniska studier [3] och berörs inte i nedanstående förslag till riktlinjer. Nedanstående sammanställning baseras delvis även på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancer (2014) och nya data presenterade vid ASCO 2014.

Docetaxel

För män med skelettmetastaserad, kastrationsresistent prostatacancer med stigande PSA-värde ger palliativ behandling med docetaxel en förlängd medianöverlevnad med nära 3 månader jämfört med mitoxantron/prednisolon.

För män med skelettmetastaserad, kastrationsresistent prostatacancer med stigande PSA-värde ger palliativ behandling med docetaxel i kombination med estramustin en förlängd medianöverlevnad med nära 2 månader jämfört med mitoxantron/prednisolon samt en ökad progressionsfri överlevnad med 3,1 månader jämfört med mitoxantron/prednisolon.

För män med progressiv metastaserad kastrationsresistent prostatacancer med stigande PSA-värde ger palliativ behandling med docetaxel i kombination med prednisolon en förlängd medianöverlevnad med 9 månader jämfört med prednisolon samt en ökad progressionsfri överlevnad med 7 månader jämfört med prednisolon [3].

Hälsoekonomisk bedömning
För patienter med prostatacancer med skelettmetastaser, vilka är kastrationsresistenta och som har stigande PSA, medför behandling med docetaxel en måttlig kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår [2]. Behandling med docetaxel i kombination med prednison innebär en kostnadseffektkvot på ungefär 228 000 kronor per QALY (Quality-adjusted life years – kvalitetsjusterade levnadsår) i basanalysen och cirka 173 000 kronor i känslighetsanalysen, vilket i båda fallen motsvarar en måttlig kostnadseffektkvot enligt bedömningsalternativen i Socialstyrelsens riktlinjearbete [4].

Abirateron  (Zytiga) efter kemoterapi

För män med skelettmetastaserad kastrationsresistent, symtomgivande prostatacancer som progredierat trots docetaxelbehandling ger palliativ behandling med abirateron en förlängd överlevnad med 4,6 månader jämfört med placebo samt en förlängd progressionsfri överlevnad med 2 månader jämfört med placebo. Dessutom sågs en förbättrad livskvalitet (FACT-P) och förlängd tid till försämring av livskvaliteten (FACT-P) jämfört med placebo samt en förbättrad smärtlindring och förlängd tid till skelettrelaterad händelse (SRE) jämfört med placebo och därutöver en minskning av trötthet jämfört med placebo [3].

Hälsoekonomisk bedömning
För män med skelettmetastaserad, kastrationsresistent, symtomgivande prostatacancer som progredierat trots docetaxelbehandling medför palliativ behandling med abirateron jämfört med prednison/prednisolon en hög kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår [3]. Behandling med abirateron jämfört med behandling med prednison/prednisolon leder till en ökad överlevnad men även till ökade kostnader. Kostnad per QALY utan förhandlad rabatt beräknas vara mellan 1 160 000 och 1 300 000 kronor beroende på behandlingslängd. Kostnadseffektiviteten påverkas av antaganden kring utsättande av behandling, överlevnad och pris på abirateron. Kostnaden per QALY blir lägre med den rabatt på läkemedlet som landstingen erhållit [4].

Enzalutamid (Xtandi)

Hos män med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer som progredierat trots docetaxelbehandling ger palliativ behandling med enzalutamid (160 mg per os dagligen) en förlängd överlevnad på 4,8 månader, motsvarande 37 procents riskreduktion för död jämfört med placebo samt en förlängd tid till röntgenologisk progress 5,4 månader, motsvarande 60 procents riskreduktion jämfört med placebo. Dessutom sågs en förlängd tid till PSA-progress på 5,3 månader, motsvarande 75 procents riskreduktion jämfört med placebo och en förlängd tid till första skelettrelaterade händelse på 3,4 månader motsvarande jämfört med placebo samt en högre självskattning av livskvalitet (FACT-P quality-of-life respons) 43 procent jämfört med 18 procent hos placebo [3].

Hälsoekonomisk bedömning
Vid skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer som progredierat trots behandling med docetaxel medför palliativ behandling med enzalutamid jämfört med enbart understödjande behandling hög kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår [3]. Vid skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer som progredierat trots behandling med docetaxel medför palliativ behandling med enzalutamid  kostnadseffektkvot (444 000–1 341 000 kronor) i jämförelse med enbart understödjande behandling. Resultaten är osäkra då basanalysen har utgått från ett antagande om samma pris som för ett annat läkemedel som används för behandling vid samma indikation [4].

Abirateron (Zytiga) före kemoterapi

För män med inte symptomgivande eller milda symtom av kastrationsresistent prostatacancer ger abirateron som tillägg till prednison före kemoterapi en trend till ökad total överlevnad, medianuppföljningstiden 22,2 månader hade inte nåtts i gruppen som fått abirateron som tillägg till prednison, i gruppen med enbart prednison var medianöverlevnaden 27,2 månader samt en signifikant effekt på PSA-progression och dessutom en 16,5 månaders röntgenologisk progressionsfri överlevnad jämfört med 8,3 månader med placebo och prednison [3]. Analyser av överlevnad kan försvåras i denna patientgrupp på grund av olikheter i behandlingar som insätts vid progressiv sjukdom.

Hälsoekonomisk bedömning
För patienter med icke symptomgivande eller milda symptom på kastrationsresistent prostatacancer medför behandling med abirateron jämfört med prednisonbehandling en hög kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår (kostnadseffektkvot 565 000–1 370 000 kronor i jämförelse med prednisonbehandling beroende på antaganden om behandlingslängd och pris [3,4].

Radium-223

För män med symtomgivande kastrationsresistent prostatacancer och eller dåligt allmäntillstånd med skelettmetastaser ger Radium-223 efter kemoterapi cirka 4 månaders förlängd medianöverlevnad med låg benmärgspåverkan och god tolerans. Medianöverlevnad vid 24 månader var 30 procent respektive 13 procent. En längre tid till skelettrelaterade händelser noterades också, 15,6 månader jämfört 9,8 månader hos placebo [3,5].

Hälsoekonomisk bedömning
Vid symtomgivande kastrationsresistent prostatacancer med skelettmetastaser medför palliativ behandling med radium-223 i jämförelse med enbart understödjande behandling en måttlig till hög kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår (492 000–2 203 000 kronor i jämförelse med enbart understödjande behandling) [3]. Resultaten är osäkra eftersom prisbilden inte är helt klar på radium-223 och basanalysen har utgått från ett antagande om samma pris som för ett annat läkemedel som används för behandling vid samma indikation [4].

Cabazitaxel (Jevtana)

Hos män med symtomgivande, skelettmetastaserad, kastrationsresistent prostatacancer som progredierat trots docetaxelbehandling ger behandling med 25 mg/m² cabazitaxel var tredje vecka 2,4 månaders förlängd överlevnad, motsvarande 30 procents riskreduktion för död jämfört med mitoxantron samt en 1,4 månaders förlängd progressionsfri överlevnad [3].

Hälsoekonomisk bedömning
Hos män med symtomgivande, skelettmetastaserad, kastrationsresistent prostatacancer som progredierat efter docetaxelbehandling medför behandling med cabazitaxel jämfört med behandling med prednison/prednisolon en hög kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår [3]. Kostnaden per QALY beräknas vara mellan 1 180 000 och 1 440 000 kronor vid det antagna priset på cabazitaxel beroende på om det blir svinn vid beredningen av läkemedlet. Kostnaden per QALY blir lägre med den rabatt på läkemedlet som landstingen erhållit [4].

Sammanfattning

De senaste åren har ett flertal nya effektiva läkemedel mot hormonrefraktär prostatacancer blivit tillgängliga; abirateron, enzalutamid, cabazitaxel och radium 223. Användningen av dessa kommer att vara ett ytterst värdefullt tillskott vid behandling av en patientgrupp där möjligheterna tidigare varit bristfällig. Den exakta indikationen och användningen i det praktiska kliniska arbetet kommer att styras av kostnadsaspekter och påverkan på patientens livskvalitet med biverkningar och behov av annan understödjande behandling i olika faser av patientens sjukdomsprocess. Det finns inte idag några invändningsfria direkt jämförande kliniska data mellan dessa nya läkemedel. Det finns inte heller konklusiva kliniska data som talar för att dessa nya medel ska kombineras med varandra eller insättas efter varandra i sekvens. Däremot bör det uppmärksammas att det äldre läkemedlet docetaxel torde vara förstahandsmedel när cytostatika ska övervägas och därför bör insättas före dessa nya medel. Radium-223 har en plats vid avancerad skelettmetastasering utan viscerala metastaser.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för urologiska sjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar


Referenser

  1. Omlin A, Pezaro C, Gillessen Sommer S. Sequential use of novel therapeutics in advanced prostate cancer following docetaxel chemotherapy. Ther Adv Urol. 2014 Feb;6(1):3-14. PubMed

  2. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, et al.. EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):467-79. PubMed

  3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prostatacancer. Bilaga till Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård. 2014. Hämtat 2014-05-06. Vetenskapligt underlag.

  4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prostatacancer. Bilaga till Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård. Hämtat 2014-05-06. Hälsoekonomiskt underlag

  5. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O'Sullivan JM, Fosså SD, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer (ALSYMPCA trial). N Engl J Med. 2013 Jul 18;369(3):213-23. PubMed

Uppdaterad: 2014-09-10