Riktlinjer för behandling av testikelcancer

Hitta i sidan

    Inledning

    Testikelcancer är idag en av de få solida tumörsjukdomarna med mycket stor möjlighet till bot. Sedan slutet av sjuttiotalet har överlevnaden förbättrats dramatiskt från 10 procent till idag cirka 95 procent för diagnosen som helhet. Detta tack vare framförallt kombinationskemoterapi med cisplatin, men också på grund av förbättringar inom kirurgi och diagnostik (datortomografi samt tumörmarkörer).


    Epidemiologi

    Testikelcancer är en relativt ovanlig tumörform, och utgör mindre än 1 procent av alla cancerfall. Dock är testikelcancer den vanligast förekommande cancern bland unga män i åldrarna 15–35 år och den näst vanligaste i åldersgruppen 35–39 år. I Sverige rapporterades cirka 340 fall av testikelcancer 2013. Den åldersstandardiserade incidensen är i ökande: 1988 cirka 4/100 000 män, 2011 omkring 7/100 000 män och 2013 cirka 8/100 000 män. Förekomsten av testikelcancer är högre i Danmark och Norge, och lägre i Finland.


    Etiologi

    Den specifika orsaken till testikelcancer är okänd, men ett flertal faktorer har associerats med en riskökning. Cancer in situ anses vara ett förstadium till testikelcancer och återfinns hos 95 procent av patienterna med testikelcancer, och hos 1 procent av befolkningen.

    Östrogenbalansen under fosterstadiet anses också vara av betydelse för uppkomsten av testikelcancer. Omkring 10 procent av patienterna har opererats för kryptorchism (icke normalt till pungen nedvandrad testikel). Man har nyligen påvisat en genetisk förändring på X-kromosomen som associerats till kryptorchism, men även andra genetiska förändringar har identifierats med testikelcancer. En ärftlig benägenhet påvisas för cirka 1–3 procent av patienterna, där riskökningen anses störst om en broder tidigare drabbats. Ökad benägenhet för testikelcancer har också påvisats för individer med kromosomala rubbningar (47XXY). Cirka 5 procent av patienterna med testikelcancer får en andra testikelcancer.


    Diagnostik, utredning och klassificering

    Vid utredning av misstänkt testikelcancer görs förutom kroppsundersökning också ultraljud av testiklarna, och vid misstänkt tumör opereras patienten med borttagande av testikeln via ett snitt i ljumsken. I Sverige rekommenderas även biopsi från kontralaterala testikeln för att utesluta cancer in situ. Markörprover i form av beta-HCG, S-AFP samt LD, och om möjligt PlAP, tas före och efter operationen. Även patientens hormonella status undersöks. Utredning med datortomografi av thorax, buk och bäcken ska göras i nära anslutning till operationen. Patienterna ska också erbjudas spermiefrysning och testikelprotes. Beroende på klassificering samt fynd vid den primära utredningen görs ibland förnyad stadieindelning efter sex veckor.

    Tumörerna utgörs till 95 procent av så kallade germinalcells-tumörer, med ursprung i samma modercell. Dessa klassificeras huvudsakligen i två typer, seminom respektive icke-seminom, med biologiskt och kliniskt skilda beteenden.

    Seminom utgör 50–55 procent, och av dessa patienter har 80 procent sjukdom begränsad till testikeln. Icke-seminom (blandtumörer) utgör cirka 40–45 procent, och inom denna grupp har hälften av patienterna spridd sjukdom redan vid diagnos.


    Behandling

    Sedan 1981 finns för patienter med testikelcancer gemensamma behandlingsprogram, och fortlöpande studier, de så kallade SWENOTECA programmen (Swedish Norwegian Testicular Cancer Project). Med dessa tillses att män med testikelcancer behandlas lika och enligt ”gold standard” i hela Sverige och Norge. På grund av dessa gemensamma behandlingsprogram har man uppnått bland världens bästa populationsbaserade överlevnadssiffror för denna patientgrupp.

    Farmakologisk behandling i form av cytostatika ges till:

    1. patienter med tecken till spridd sjukdom, det vill säga kvarstående markörförhöjning efter orkidektomi, utan röntgenologiskt påvisade metastaser
    2. patienter med påvisad spridd sjukdom
    3. patienter utan påvisad spridning men med kända riskfaktorer för spridning av sjukdomen
    4. patienter med återfall.

    Cytostatikabehandlingen ges oftast i form av kombinationer av 2–4 olika typer av cytostatika. Basbehandlingen innefattar bleomycin, etoposid och cisplatin, så kallad BEP-kur. Till patienter med seminom utan spridning men med riskfaktorer ges en behandling med karboplatin.

    Antalet kurer styrs, beroende på respons, enligt mycket klara behandlingsprotokoll. Responsevalueringen baseras på adekvat minskning av tumörmarkörnivåer samt röntgenologisk regress. Vid utebliven eller otillräcklig effekt intensifieras behandlingen med tillägg av ytterligare cytostatika, vanligen ifosfamid eller paklitaxel. Även högdoskemoterapi föregånget av stamcellsskörd kommer ifråga för selekterade patienter, enligt föreliggande behandlingsrekommendationer i SWENOTECA.

    För patienter med recidiv eller vid terapisvikt ges behandling med paklitaxel och gemcitabin som har påvisade effekter på sjukdomen. Även oxaliplatin och irinotekan har visat sig ge behandlingseffekter vid recidiverande sjukdom. Efter avslutad cytostatikabehandling genomgår patienter med icke-seminom retroperitoneal lymkörtelutrymning förutsatt att det förelåg retroperitoneala lymfkörtelmetastaser större än 2 cm före start av behandling, och alltid vid kvarvarande synlig tumörrest. Om den histologiska undersökningen från denna operation visar förekomst av kvarvarande viabel cancer, behandlas patienterna med ytterligare två cytostatikakurer.

    Efter avslutad cytostatikabehandling genomgår patienter med icke-seminom retroperitoneal lymkörtelutrymning förutsatt att det föreligger retroperitoneala lymfkörtelmetastaser större än 1 cm efter avslutad behandling. Om den histologiska undersökningen från denna operation visar förekomst av kvarvarande viabel cancer, behandlas patienterna med ytterligare cytostatika.

    Patienter med seminom genomgår vanligtvis inte retroperitoneal lymfkörtelutrymning, eftersom det mycket sällan föreligger kvarvarande viabel cancer i dessa metastaser. På grund av bindvävsomvandling har det också visat sig att operationskomplikationerna blir oacceptabelt höga för denna patientgrupp. För denna grupp rekommenderas kontroll av behandlingseffekt med PET-undersökning som med stor säkerhet kan utesluta kvarvarande tumöraktivitet vid eventuell resttumör.

    BEP-kuren ges som intravenös behandling dag 1–5, under noggrann kontroll av vätskebalans, och med regelbunden medicinering mot illamående. Dag 15 ges Bleomycin intramuskulärt i samband med ett polikliniskt läkarbesök. På dag 22 påbörjas kur nummer två. Markörnivåer kontrolleras fortlöpande enligt schema, och röntgenologisk kontroll sker efter 2–4 kurer.

    Cytostatikan orsakar reversibelt håravfall. Påverkan på blodbilden med låga vita blodkroppsnivåer, med risk för infektioner och förlängning av kurintervall, gör att behandling med tillväxtfaktorer (granulocytstimulerare) behöver ges. Cisplatin är ett cytostatikum som ger uttalat illamående. Detta kuperas väl med moderna antiemetika, 5-HT3-blockerare, och även ibland aprepitant i kombination med betametason.

    Spermiogenesen påverkas, och därför erbjuds alla patienter spermiefrysning före behandlingsstart, och helst innan testikeln opereras bort. Hos cirka 80 procent av patienterna restitueras spermiogenesen inom 2–3 år. De som inte återfår sin spermieproduktion och vill ha barn, behöver erbjudas olika former av assisterad befruktning. Vid retroperitoneal körtelutrymning får en relativt stor andel av patienterna retrograd ejakulation, och även dessa kan således behöva hjälp med assisterad befruktning senare.

    Neurogena biverkningar förekommer i form av neuropatier, Raynauds fenomen, tinnitus samt mikroalbuminuri. Dessa är främst orsakade av cisplatin, men även bleomycin anses bidra. Biverkningarna är i viss mån reversibla.


    Uppföljning

    Patienterna följs efter avslutad behandling med markörprover och radiologi och läkarbesök (magnetkameraundersökning av retroperitoneum), de första åren var tredje månad, därefter lite glesare. Blodprover kan behöva kontrolleras var åttonde vecka första året. Majoriteten av återfallen kommer inom de två första åren, men senare recidiv förekommer. Recidiven upptäcks både via laboratoriedata, radiologi och klinisk undersökning. Patienterna följs i 5–10 år efter avslutad behandling beroende på sjukdomstyp och stadium.

    Det är önskvärt att för denna patientkategori utvidga möjligheten att göra röntgenkontroller med magnetkamera, istället för med datortomografi, vilket gjordes tidigare och ännu på en del ställen på grund av resursbrist. Detta på grund av att man vill undvika de stråldoser som denna unga patientgrupp får genom upprepade datortomografier. I senaste behandlingsprotokollet från SWENOTECA finns MR-metoden beskriven för just denna patientgrupp. Ultraljud är en inte lika säker metod för att detektera bukkörtelmetastaser, och lämpar sig dessutom enbart för smala patienter. PET-CT är en metod av stort värde i uppföljningen av seminompatienter med metastasrester.

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar; Gabriella Cohn Cedermark, överläkare, med dr, docent Radiumhemmet, Karolinska universitetssjukhuset Solna


    Referenser

    1. Berrino F, De Angelis R, Sant M, Rosso S, Bielska-Lasota M, Coebergh JW et al and the Eurocare working group. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed 1995-99: results of the Eurocare-4 study. Lancet Oncol 2007: 8:773-83. PubMed

    2. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, Kunkler I and the Eurocare working group. Recent cancer survival in Europe: a 2000-2002 period analysis of Eurocare-4 data. Lancet Oncol 2007: 8:784-96. PubMed

    3. Krege S, Beyer J, Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur Urol. 2008 Mar;53(3):478-96. PubMed

    4. Krege S, Beyer J, Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II. Eur Urol. 2008 Mar;53(3):497-513. PubMed

    5. SWENOTECA VIII -A revised continuation of SWENOTECA IV and VI. A cancer care program, Non-Seminomatous Germ Cell Tumours (NSGCT), (including testicular, retroperitoneal and mediastinal tumours) 2012

    6. SWENOTECA IX - A revised continuation of SWENOTECA V and VII. A cancer care program for Seminomatous Germ Cell Tumours (SGCT) including testicular, retroperitoneal and mediastinal tumours) 2014

    SWENOTECA:s behandlingsprotokoll finns på www.swenoteca.org samt på via www.cancercentum.se


    Uppdaterad: 2016-05-03

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Senast uppdaterat
      2016-05-03
      (ursprungligen publicerat 2002-05-07)