Trastuzumab-emtansin ett alternativ vid metastaserande HER2-positiv bröstcancer

Sammanfattning

Trastuzumab-emtansin (Kadcyla, T-DM1) är ett nytillskott vid behandling av metastaserande HER2-positiv bröstcancer som har progredierat efter första linjes behandling med trastuzumab och en taxan. Studierna visar på drygt 3 månaders förlängd progressionsfri överlevnad och även på 5,8 månaders förlängd överlevnad.

Expertrådet ansluter sig till NLT-gruppens bedömning och rekommenderar trastuzumab-emtansin vid indikationen vuxna patienter med HER2-positiv metastaserad eller lokalt recidiverande icke resektabel bröstcancer som tidigare behandlats med trastuzumab och taxanbaserad kemoterapi.


Verkningsmekanism

Human-epidermal-tillväxtfaktor-receptor 2 (HER2) är medlem av EGFR–familjen. HER (EGFR) består av fyra strukturellt besläktade receptorer: HER1/EGFR, HER2, HER3, HER4 som alla är involverade i ett komplext biologiskt signalnätverk som kontrollerar olika cellulära processer i kroppen, till exempel nybildning av blodkärl (angiogenes), celldelning (differentiering), celltillväxt (proliferation) och metastasering.

Trastuzumab-emtansin är ett konjugat, bestående av antikroppen trastuzumab, och mitoshämmaren emtansin, som administreras genom intravenös infusion. Trastuzumab är riktad mot HER2 och emtansin är ett cytostatikum som hämmar mikrotubulipolymerisering. Dessa två komponenter är kovalent bundna, vilket leder till ökad exponering av det cytotoxiska ämnet emtansin inuti tumörcellerna och minskad exponering i frisk vävnad.

Klinisk effekt

EMILIA-studien (som ligger till grund för godkännandet) är en multicenter, internationell, randomiserad, öppen fas III-studie som inkluderade 991 patienter med HER2-positiv metastaserad eller lokalt recidiverande icke resektabel bröstcancer som hade tidigare behandlats med trastuzumab och en taxan. Patienter randomiserades 1:1 för att behandlas med trastuzumab-emtansin eller lapatinib + kapecitabin (LapCap).

Standarddoser av trastuzumab-emtansin och LapCap användes. Patienter behandlades fram till sjukdomsprogress, återtaget samtycke eller svår toxicitet. De primära effektmåtten i studien var progressionsfri överlevnad (PFS), bedömd av en oberoende bedömningsnämnd, total överlevnad och säkerhet. PFS var definierad som tiden från randomiseringsdatum till datum för sjukdomsprogress eller död (oavsett anledning).

I LapCap-armen blev den progressionsfria överlevnaden 6,4 månader och i trastuzumab-emtansin-gruppen 9,6 månader. Den totala överlevnaden var också signifikant bättre i trastuzumab-emtansin-armen, 30,9 månader mot 25,1 månader för LapCap. Allvarliga biverkningar (grad 3 och 4) var vanlig i båda armarna men mer framträdande i LapCap gruppen (57 % mot 41 % i trastuzumab-emtansin-gruppen). I enlighet med tidigare studier var trombocytopeni (12,9 %) och transaminasstegring (4,3 %) de vanligaste grad 3–4 biverkningar efter behandling med trastuzumab-emtansin.

Indikation

Trastuzumab-emtansin är indicerat för användning hos vuxna patienter med HER2-positiv metastaserad eller lokalt recidiverande icke resektabel bröstcancer som tidigare har behandlats med trastuzumab och taxanbaserad kemoterapi.

Aktuella patienter

Patienter som ska behandlas med trastuzumab-emtansin måste ha HER2-positiv tumörstatus definierat som 3+ med immunhistokemi och/eller ett ratio om ≥ 2,0 med in situ hybridisering, bedömt med en validerad metod.  Patienterna ska ha gott allmän tillstånd (ECOG-performance status 0–1 som i den registreringsgrundande studien). LVEF ≥ 50 procent. Inom Stockholms läns landsting beräknas cirka 30 nya patienter årligen vara aktuella för behandling. Patienter med symtomgivande hjärnmetastaser var exkluderade i EMILIA-studien.

Dosering och administration

Trastuzumab-emtansin bör endast initieras under överinseende av läkare som har erfarenhet av administrering av cancerläkemedel. Trastuzumab-emtansin bör administreras av sjukvårdspersonal med beredskap att hantera anafylaxi och på en plats där utrustning för återupplivning finns omedelbart tillgänglig. Den rekommenderade dosen av trastuzumab-emtansin är 3,6 mg/kg kroppsvikt administrerat som en intravenös infusion var tredje vecka. Dosreduktion till 3 mg/kg (steg 1) och 2,4 mg/kg (steg 2) rekommenderas vid grad 3-4 biverkningar.

Hälsoekonomisk bedömning

På uppdrag av NLT-gruppen (nya läkemedelsterapier) har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) i sitt klinikläkemedelsprojekt tagit fram ett hälsoekonomiskt kunskapsunderlag med bedömning av kostnadseffektiviteten för behandling med trastuzumab-emtansin. TLV har bedömt att två relevanta jämförelsealternativ finns: lapatinib (Tyverb) + kapecitabin (Xeloda) (LapCap) samt trastuzumab (Herceptin) + kapecitabin (Xeloda) (TrastCap). Lapatinib används i mycket begränsad utsträckning i Sverige och NLT har därför värderat kostnadseffektiviteten för trastuzumab-emtansin primärt i relation till TrastCap-alternativet.

Storleken på effekten av trastuzumab-emtansin är kliniskt relevant, men kostnaden för behandlingen är hög, cirka 950 000 kr per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med TrastCap. I denna kostnad är skillnader i indirekta kostnader (cirka 100 000 kr per kvalitetsjusterat levnadsår) inkluderade (exempelvis kostnader för konsumtion som den ökade överlevnaden medför).

NLT-gruppen har haft diskussioner med läkemedelsföretaget och har för landstingens räkning fått ett erbjudande om ett lägre pris, vilket medför att kostnaden per livskvalitetsjusterat levnadsår sjunker. Rabattnivån är inte offentlig men hanteras i form av en rak nettoprissänkning enligt ett särskilt avtal och bedöms således inte medföra någon påtagligt ökad administrativ börda för landstingen.

Rekommenderas efter prisreduktion

NLT-gruppen har vid värderingen av trastuzumab-emtansin kommit fram med en rekommendation till landstingen baserad på tillgänglig dokumentation, det hälsoekonomiska kunskapsunderlaget, dialog med olika experter och expertgrupper. NLT-gruppen har haft diskussioner med läkemedelsföretaget och har för landstingens räkning fått ett erbjudande om ett lägre pris vilket medför att kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår minskat. Efter en sammanvägd bedömning och med en etisk värdering av betydelsen av de indirekta kostnaderna, rekommenderar NLT-gruppen landstingen att använda trastuzumab-emtansin vid den utvärderade indikationen till det avtalade pris som företaget erbjudit.

Expertrådets rekommendation

  •  Trastuzumab-emtansin bör användas enligt indikation och det nationella avtal Roche nu erbjuder landstingen.

  •  Alla patienter bör följas upp på ett nationellt samordnat sätt för att möjliggöra en utvärdering av trastuzumab-emtansin i klinisk rutin.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar


Referenser

  1. Verma S, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, et al; EMILIA Study Group. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):1783-91. PubMed

  2. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Hälsoekonomisk bedömning av Kadcyla 2014-02-20

  3. Sveriges kommuner och landsting. NLT- gruppens yttrande till landstingen gällande trastuzumab-emtansin (Kadcyla) 2014-05-07

Uppdaterad: 2014-07-08