Medel vid prostatacancer

Hitta i sidan

    Bakgrund

    Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män. Varje år nydiagnostiseras omkring 10 000 män med prostatacancer. Omkring 2 500 dör årligen av sin cancer. På tio år har andelen tidigt upptäckta (stadium T1c) fall ökat från omkring 20 procent till det dubbla. Antalet män som debuterar i ett avancerat skede av sjukdomen har minskat.

    Vid lokaliserad prostatacancer är läkemedelsbehandling ovanlig. Hos patienter med en förväntad överlevnad på mer än tio år är kurativt syftande behandling vanligast. För patienter med kortare förväntad överlevnadstid kan farmakologisk behandling ge bättre livskvalitet, då bieffekterna av kurativt syftande kirurgi eller radioterapi är allt annat än negligerbara.


    Multidisciplinär konferens

    Behandling av patienter med prostatacancer, både kurativ och palliativ behandling, ska diskuteras på multidisciplinär konferens (MDK). 

    Enligt Nationella vårdprogrammet för prostatacancer ska följande palliativa patientkategorier diskuteras på MDK:

     återfall efter en kurativt syftande behandling, om handläggningen inte tidigare har diskuterats vid en MDK 

     nyligen utvecklad kastrationsresistent prostatacancer - progress under behandling för kastrationsresistent prostatacancer 

     andra särskilt komplicerande sjukdomar eller tillstånd som kan påverka handläggningen av prostatacancern 

     egen önskan om att handläggningen diskuteras vid en MDK

     

    Läkemedelsterapi

    Grunden för inledande behandling med läkemedel är att påverka det manliga könshormonet testosteron. Det kan ske genom att förhindra testosteronets upptag i tumören eller genom farmakologisk kastration. Läkemedelsbehandling blir oftast aktuell först vid avancerad symtomgivande sjukdom. Dit hör bland annat skelettmetastasering, uretärobstruktion och lokala besvär såsom smärtor och blödningar. Det kan finnas en vinst i livskvalitet att slippa de bieffekter som hormonell manipulation innebär. Förväntad behandlingsvinst måste alltid vägas mot risk för försämrad livskvalitet. 

    Antiandrogener
    Läkemedelsgruppen antiandrogener fungerar genom att blockera testosteronreceptorer. En fördel med antiandrogen behandling är att mannen har kvar testosteron i kroppen, vilket minskar de metabola bieffekterna och gör att män i vissa fall kan ha kvar sin sexuella funktion.

    Bikalutamid i 150 mg daglig dosering är den enda godkända monoterapin vid i första hand lokalt avancerad sjukdom. Inför behandling med bikalutamid ska profylaktisk bröstkörtelbestrålning genomföras för att motverka förstorade bröst och minska risken för ömmande bröstkörtlar. Leverprover ska följas under behandlingen eftersom vissa patienter drabbas av levertoxiska reaktioner.

    GnRH-agonister
    Behandling med GnRH-agonister innebär kastration på kemisk väg. För att säkerställa att man uppnår kastration ska testosteronnivån följas. I vissa fall uppnås inte kastrationsnivå vilket kan föranleda byte av substans. Biverkningar av hormonell behandling är bland annat minskad libido, försämrad erektionsförmåga, blodvallningar, svettningar, humörförändringar, depression, förlust av muskelmassa och anemi.

    Vid inledning av GnRH-agonistbehandling åstadkommes en tillfällig testosteronstegring, Denna så kallade flarereaktion kan ge upphov till accentuerade symtom av sjukdomen. ”Flareprofylax” med bikalutamid 150 mg x 1 ska ges under fyra veckor med start en vecka före första injektionen av GnRH-agonist.

    GnRH-antagonist
    GnRH-antagonister är ett läkemedel som genom hämning av hypofysens LHRH-receptorer reducerar frisättningen av LH och FSH. Kastrationsvärden för testosteron uppnås för de flesta patienter inom tre dygn och ingen ”flare up” förekommer. Degarelix (Firmagon) är en GnRH-antagonist som ofta används i akuta situationer, till exempel vid akut medullapåverkan, som alternativ till kirurgisk kastration.

    Östrogener
    Östrogen har använts sedan länge. Mekanismerna för påverkan på prostatacancer är flera såsom sänkning av GnRH-sekretionen, androgeninaktivering och möjligen en cytotoxisk effekt på prostatacancerceller.

    Intramuskulärt injicerad polyöstradiolsulfat (Estradurin) innebär en måttlig risk för kardiovaskulära komplikationer. ASA-profylax kan övervägas. En fördel är att patienterna inte riskerar osteoporos eller svettningar/vallningar. Estradurin har lägre pris än GnRH-agonister. Inför behandling ska profylaktisk bröstkörtelbestrålning genomföras. 


    Kastrationsrefraktär sjukdom

    På senare år har det tillkommit ett flertal behandlingsalternativ för denna patientgrupp.

    Cytostatika

    Docetaxel
    Tillhör läkemedelsgruppen taxaner. Intravenös infusion. Hämmar tumörcellers mikrotubulifunktion. Indicerad för behandling av patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer och som tidig tilläggsbehandling hos patienter med nyupptäckt och hormonkänslig metastaserad prostatacancer. Ges var tredje vecka i kombination med daglig prednisolonbehandling. Vanliga biverkningar är benmärgstoxicitet, illamående, mukosit, myalgi/atralgi, alopeci. Kastrationsterapi (ablation eller GnRH-agonist) ska fortgå under behandling. 

    Cabazitaxel
    Tillhör läkemedelsgruppen taxaner. Intravenös infusion. Hämmar tumörcellers mikrotubulifunktion. Andra linjens cytostatikabehandling och ges vid metastaserande kastrationsresistent prostatacancer hos patienter som tidigare haft behandlingseffekt av docetaxel.

    Kastrationsterapi (ablation eller GnRH-agonist) ska fortgå under behandling.

    Nya hormonella behandlingar

    Abirateron
    Peroralt läkemedel. Hämmar enzymet Cyp17 som deltar i androgensyntes i testikel, binjure och prostatacancervävnad. Indicerat vid kastrationsresistent prostatacancer. Ges i kombination med daglig prednisolon. Kastrationsterapi (ablation eller GnRH-agonist) ska fortgå under behandling. Vanliga biverkningar är levertoxicitet (transaminaser kontrolleras fortgående under behandling), hypokalemi, vätskeretention och hypertoni. Effekten bedöms utifrån PSA-svar, symtomreduktion och eventuell bilddiagnostik.

    Enzalutamid
    Peroralt läkemedel. Potent antiandrogen som inte bara hämmar androgenets bindning till androgenreceptorn utan också hämmar androgen-androgeneceptorkomplexets translokering till cellkärnan och dess bindning till DNA. Indicerad vid kastrationsresistent prostatacancer. Potent leverenzyminducerare med många potentiella läkemedels-interaktioner. Kastrationsterapi (ablation eller GnRH-agonist) ska fortgå under behandling. Vanliga biverkningar är huvudvärk, värmevallningar, neutropeni. Viss risk för krampanfall. Effekten bedöms utifrån PSA-svar, symtomreduktion och eventuell bilddiagnostik.

    Abirateron och enzalutamid betraktas effektmässigt som likvärdiga preparat. För närvarande finns ingen evidens för sekventiell behandling. Se separat rekommendation för behandling med docetaxel, abirateron (Zytiga) och enzalutamid (Xtandi) vid metastaserad kastrationsresistent prostatacancer i Stockholms län

    Isotopbehandling

    Innebär intravenös injektion av alfa- eller betastrålare och är indicerat vid metastaserande prostatacancer. Efter introduktionen av radium-223-klorid så används betastrålare knappast längre i praktiken.

    Alfastrålare 
    Radium-223-klorid (Xofigo) har även visat effekt på överlevnad varför isotopbehandling i framtiden kan komma att användas i högre utsträckning än hittills.

     

    Bedömning och rekommendationer

    Patienter med asymtomatisk lokaliserad prostatacancer, som inte blir föremål för kurativt syftande behandling, ska följas noggrant för att kunna behandlas vid behov. 

    Vid lokalt avancerad prostatacancer med symtom rekommenderas i första hand behandling med antiandrogen.

    Alla patienter med metastaserad sjukdom skall diskuteras på MDK.

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar
    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för urologiska sjukdomar

     

    Referenser

    1. Hedlund PO, Johansson R, Damber JE, Hagerman I, Henriksson P, Iversen P, et al. Significance of pretreatment cardiovascular morbidity as a risk factor during treatment with parental oestrogen or combined androgen deprivation of 915 patients with metastasized prostate cancer: Evaluation of cardiovascular events in a randomized trial. Scand J Urol Nephrol. 2011 Nov;45(5):346-53. Epub 2011 May 31. PubMed

    2. Akaza H, Hinotsu S, Usami M, Arai Y, Kanetake H, Naito S, et al. Combined androgen blockade with bicalutamid for advanced prostate cancer: long-term follow-up of phase 3, double-blind, randomized study for survival. Cancer. 2009 Aug 1;115(15):3437-45. PubMed

    3. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):467-79. PubMed

    4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prostatacancer. Vetenskapligt underlag. Bilaga till Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014 (uppdaterat december 2015).

    5. Nationellt vårdprogram för prostatacancer. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Uppdaterad version 2015-04-29

    6. Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, Liu G, Jarrard DF, Eisenberger M et al. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):737-46. PubMed

    Uppdaterad: 2016-05-12