Oklar evidens för antikolinerga biverkningar hos äldre vid inkontinensbehandling

Kloka Listan rekommenderar de antikolinerga läkemedlen tolterodin och solifenacin mot trängningsinkontinens. Evidensläget för läkemedlen behöver klargöras vid behandling av äldre patienter mot bakgrund av risken för kognitiva biverkningar som konfusion.

I den så kallade "äldresatsningen" har Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen tagit fram ett förslag till kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändningen hos äldre. Där anges att läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre, till exempel medel med antikolinerga egenskaper, bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger.

För de antikolinerga läkemedlen tolterodin och solifenacin mot trängningsinkontinens, och som rekommenderas i Kloka Listan, behöver evidensläget vid behandling av äldre patienter klargöras. Orsaken är risken för kognitiva biverkningar som till exempel konfusion.

Standardiserat mått på kognitiva biverkningar saknas

I de kliniska studierna saknas ett standardiserat sätt att mäta förekomst av CNS-biverkningar av antikolinerga läkemedel mot trängningsinkontinens. Detta konstateras i översiktsgranskningar av de kliniska prövningar där tolterodin och solifenacins effekt och säkerhet utvärderats.

Patienturvalet i dessa prövningar är oftast selekterat. Patienter över 65 år, vilka tillhör den kliniska verkligheten, saknas. Ofta har dessa patienter fler läkemedel med antikolinerga biverkningar, vilket ytterligare ökar risken för CNS-biverkningar. Även om läkemedelsinducerad kognitiv påverkan konstaterats med objektiva metoder, kvarstår enligt översiktsartiklar, att patienter inte själva rapporterar om uppkommande minnessvårigheter.

En studie från 2002, som har jämfört effekt och säkerhet efter tremånaders behandling med tolterodin SR 4 mg hos äldre (65–93 år, medelålder 74 år) och yngre (20–64 år, medelålder 51 år) patienter, fann inte någon signifikant skillnad av insomnia, somnolens och yrsel som mått på förekomst av CNS-biverkningar i de båda åldersgrupperna [1].

Vid en översiktlig genomgång av CNS-biverkningar rapporterade i studier med antikolinerga läkemedel mot trängningsinkontinens anges yrsel, somnolens, insomnia samt konfusion. För både tolterodin (n=9 239) och solifenacin (n=3 560) rapporteras yrsel i omkring 1,5 procent, insomnia <1 procent och somnolens <1 procent för tolterodin [2]. Här anges inga data på konfusion för vare sig tolterodin eller solifenacin men däremot för oxybutynin, som inte rekommenderas i Kloka Listan.

Notera kognitiva biverkningar hos äldre

I produktresumén för solifenacin anges biverkningar som hallucinationer och förvirringstillstånd som mycket sällsynta (<1/10 000) alternativt att ingen biverkningsfrekvens kan beräknas från tillgängliga data. För tolterodin anges även desorientering. Rapporter på konfusion och kognitiv störning finns i det svenska biverkningsregistret för båda substanserna, och för tolterodin finns även enstaka rapporter om hallucinationer och minnesbortfall.

Vid behandling av äldre patienter med antikolinerga läkemedel mot trängningsinkontinens bör man därför vara uppmärksam på tecken till kognitiva biverkningar. Särskild uppmärksamhet bör riktas mot äldre patienter med andra sjukdomar och som behandlas med läkemedel som ökar antikolinerg belastning. Det är vid behandling av denna patientgrupp extra viktigt att utvärdera effekt och biverkningar för att kunna väga risk mot nytta med behandlingen.

Med tanke på bland annat de vanligt förekommande antikolinerga biverkningarna som muntorrhet, förstoppning och dimsyn hos nuvarande medel mot trängningsinkontinens, avvaktas läkemedel med annan verkningsmekanism och därmed annan biverkningsprofil. Beta-3-agonisten mirabegron är exempel på ett sådant läkemedel under klinisk utprövning. Några kognitiva biverkningar av medlet har hittills inte rapporterats.

Diana Rydberg
specialistläkare
Klinisk farmakologi
Karolinska universitetssjukhuset Solna   

Tareq Alsaody
överläkare
Urologiska kliniken
Karolinska universitetssjukhuset Huddinge

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för urologi


Uppdaterad: 2012-12-03