Vägledning för användning av Zostavax – vaccin mot bältros

Zostavax är ett levande försvagat vaccin mot herpes zoster (HZ), bältros och dess komplikation postherpetisk neuralgi. Det är godkänt för personer som är 50 år och äldre. På grund av det relativt höga priset i förhållande till den nytta vaccinet ger beslutade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket i maj 2014 att vaccinet utesluts ur högkostnadsskyddet. Beslutet gäller från och med den 1 november 2014. Socialstyrelsen har i november 2014 publicerat en vägledning för hälso-och sjukvårdspersonal angående vaccination mot bältros. Utifrån detta gjorde gruppen för nya läkemedelsterapier (NLT) på Sveriges kommuner och landsting ett yttrande om användningen av Zostavax till landstingen 2014-12-02. NLT rekommenderar att ställningstagande till vaccination med Zostavax i enskilda fall bör ske utifrån en individuell bedömning i enlighet med Socialstyrelsens vägledning, men samtidigt att landstingen ska avstå från att bekosta generell användning av Zostavax till specifika patientgrupper.

Socialstyrelsens vägledning saknar tyvärr konkret stöd för när det är bäst att vaccinera en person. Bedömningen i flera andra länder är att vaccinet kan ges till den äldre åldersgruppen (Frankrike > 65 år, USA över 60 år, UK 70–79 år)

Expertrådet anser att vaccinet i första hand är indicerat till personer över 65 års ålder, eftersom det är efter denna ålder den besvärliga komplikationen postherpetisk neuralgi (PHN), ökar kraftigt (se bakgrund). Hos personer som tidigare har haft HZ har sjukdomen "vaccinerat" individen på naturlig väg och vaccinet behöver därför inte ges förrän tidigast 3–5 år efter episoden med bältros. Nedan redovisar vi skälen och bakgrunden till vår bedömning.

Bakgrund

Herpes zoster orsakas av Varicella zoster-virus (VZV). Första gången man infekteras med VZV får man vattkoppor. Därefter ”gömmer sig” viruset i sensoriska nervrötter. Det specifika immunförsvaret försämras med åldern eller av medicinering och när det når under en viss nivå av skyddande förmåga så blommar infektionen ut igen, i den nervrot som är angripen.

Incidensen av bältros ökar stadigt från 50 års ålder. Sjukdomsförloppet kan förkortas med hjälp av antiviral medicinering om denna påbörjas inom 72 timmar efter debut av blåsor. Den vanligaste komplikationen är postherpetisk neuralgi (PHN) ett kroniskt och svårbehandlat smärttillstånd i det drabbade området.

Incidensen av PHN och andra komplikationer ökar med åldern och ses framförallt efter 65–70 års ålder. Antiviral medicinering påverkar tyvärr inte incidensen av PHN. Flera hälsoekonomiska studier har visat på en positiv vinst med att vaccinera framförallt äldre människor med vaccin mot bältros.

Vår vägledning för användning av Zostavax utgår framförallt från möjligheten att påverka komplikationen PHN i den äldre åldersgruppen. Skyddseffekten av vaccinet är cirka 65 procent avseende PHN i åldersgruppen 60 år och uppåt. Skyddseffekten avseende HZ är 65 procent i åldern 60–69 år och 38 procent i åldersgruppen > 70 år.

Kombination med andra vacciner

Det finns studier som visar på ett sämre antikroppssvar vid samtidig administrering med pneumokockvaccin, Pneumovax, men också studier som inte visar någon påverkan av samtidig vaccination. Eftersom det cellförmedlade immunförsvaret spelar den avgörande rollen för skyddet och antikroppsnivåerna är av underordnad betydelse för immuniteten mot HZ, anser vi att vaccinet kan ges samtidigt som andra vacciner, inklusive Pneumovax.

Påfyllnadsdos

Nuvarande studier indikerar ett sjunkande skydd efter en dos vaccin men kvarstående effekt i cirka 5–7 år. Inga rekommendationer om påfyllnadsdos finns i nuläget.

Immunsupprimerade patienter

Patientgrupper som har stor risk för allvarlig komplicerande HZ-sjukdom kan rekommenderas vaccination från 50 års ålder. Detta innefattar även de med planerad immunsupprimerande behandling. Vaccinering bör alltid ordineras i samråd med den behandlande läkaren.

Inför planerad immunsuppression ska vaccinet ges minst en månad innan medicineringen påbörjas. Zostavax är som levande försvagat vaccin generellt kontraindicerat under pågående immunsuppressiv behandling.

Ett antal lågdosbehandlingar och tillstånd (se nedan) har dock studerats och är förenliga med vaccinering, vilket är en fördel med tanke på att de medför viss ökad risk för komplikationer av bältros.

Methotrexate < 0,4mg/kg/vecka
Azatioprin < 3 mg/kg/vecka
Prednisolon < 20 mg/dygn
Hypogamaglobulinemi, dysgammaglobulinemi
Leukemi i remission utan radio- eller kemoterapi senaste 3 månaderna
> 2 år post-benmärgstransplantation
HIV-patienter med stabil behandling och CD4 > 200

Obs! Samtliga ovanstående medicineringar/tillstånd måste diskuteras med ansvarig läkare. Om patienten behandlas med mer än ett immunsuppressivt ett läkemedel bör Zostavax ej ges.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för vaccinationer


Uppdaterad: 2014-12-08

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Uppdaterad
2014-12-08
(ursprungligen publicerad 2013-12-19)