Exacerbation av kronisk bronkit/kronisk obstruktiv lungsjukdom

Niclas Johansson

Hitta i sidan

    Allmänt

    Vid akut exacerbation av kronisk bronkit eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är det vanligt att antibiotikabehandling ges i onödan. Många akutiseringar orsakas av virusinfektion och endast ökade mängder av purulenta upphostningar är inte skäl nog att inleda antibiotikabehandling. KOL-patienter är ofta kroniskt koloniserade med bakterier som Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae vilket gör det svårt att värdera en sputumodling med växt av dessa bakterier. Därmed ska sputumodling sällan göras.


    Definitioner

    Kronisk bronkit definieras som

    • produktiv hosta under minst tre månader per år under åtminstone två på varandra följande år

    Kronisk bronkit beror på kronisk inflammation i nedre luftvägarna. Rökning är den viktigaste etiologiska faktorn.

    Kronisk bronkit betraktas som ett separat tillstånd men uppträder ofta parallellt med KOL. Patienter med kronisk bronkit kan ha en normal lungfunktion, men utan rökstopp finns risk att utveckla KOL med emfysem och reducerad lungfunktion.

    Exacerbation, försämring av grundsjukdomen, innebär episoder med ökade symtom med minst två av kriterierna

    • dyspné
    • upphostningar
    • purulent sputa

    Exacerbationer förekommer både hos patienter med KOL eller kronisk bronkit. Det är den vanligaste anledningen till att KOL-patienter behöver vård. Exacerbationsfrekvens hos KOL-patienter korrelerar till lungfunktionsförlust och mortalitet.


    Etiologi

    Cirka 2/3 av exacerbationerna orsakas av bakterier och/eller virus. Virus- och bakterieorsakade infektioner är ungefär lika vanliga. En mindre del av exacerbationerna är kopplade till luftföroreningar. I många fall kan man inte finna någon utlösande faktor. Det är svårt att på kliniska grunder skilja virala från bakteriella infektioner. Dessutom kan KOL-patienter vara långvarigt koloniserade med mikroorganismer i luftvägarna, speciellt vid mer avancerad sjukdom.

    Bakterier
    • Haemophilus influenzae är vanligast följt av
    • Moraxella catarrhalis och
    • Streptococcus pneumoniae
    Virus
    De vanligaste är
    • influensa
    • parainfluensa
    • rhinovirus
    • coronavirus
    • adenovirus och
    • respiratoriskt syncytievirus (RS-virus).

    Samtidig infektion med bakterier och virus är vanligt förekommande.


    Symtom

    Symtom vid exacerbation av KOL är

    • försämring av habitualtillståndet, allmän sjukdomskänsla
    • ökad sputummängd och sputumpurulens
    • svårighet att hosta upp sputum
    • ökad dyspné
    • vanligt med ronki och sänkt PEF -värde

    Feber hör normalt inte till bilden.

    Allvarliga exacerbationer karakteriseras av flera av ovanstående symtom samtidigt, svårare underliggande lungsjukdom, täta exacerbationer (>4 per år) och/eller förekomst av andra kroniska sjukdomar, främst hjärtsjukdom.


    Diagnostik

    Diagnos ställs på den kliniska bilden. Grad av respiratorisk insufficiens måste bedömas, inkluderande andningsfrekvens, PEF, hjärtfrekvens och allmäntillstånd. Sputumodling saknar värde för att fastställa diagnosen akut exacerbation, på grund av kronisk kolonisation med bakterier i nedre luftvägarna. Resultat av odling kan möjligen vara av vägledande vid behandlingssvikt. Ett normalt CRP utesluter inte exacerbation, och ett mycket högt värde talar närmast för pneumoni eller annan invasiv infektion. Man bör vara frikostig med lungröntgen eftersom förekomst av pneumoni är ett allvarligt tecken.


    Behandling

    Patient med gott allmäntillstånd utan svår KOL och lågt CRP behöver inte få antibiotika. Kompletterande behandling med slemlösande, bronkdilataterare, perorala steroider samt adekvat nutrition kan alltid övervägas.

    Vid svårare exacerbation eller vid svår underliggande KOL bör antibiotikabehandling övervägas.

    I första hand
    • amoxicillin 500-750 mg x 3 i 5–7 dygn

    eller  

    • doxycyklin 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 i ytterligare 4 dygn.

    Vid terapisvikt och fynd av mer resistenta bakterier kan andra alternativ övervägas.

    Övrig behandling
    • Mot luftvägsobstruktion ges upprepad inhalation av β2-agonister/ipratropiumbromid.
    • Steroidkur med prednisolon 20–40 mg x 1 i 5–10 dygn kan övervägas.

    Förebyggande behandling

    Rökstopp är den viktigaste profylaktiska åtgärden. Vaccination mot influensa och pneumokockvaccination rekommenderas till alla patienter med kronisk bronkit och KOL.

    Både långverkande antikolinergikum (tiotropium), och kombinationspreparat innehållande inhalationssteroid/långverkande β2agonist har exacerbationsförebyggande effekter. Roflumilast har en exacerbationsförebyggande effekt vid FEV1 < 50 % av förväntat med samtidig kronisk bronkit. Dessa läkemedel skall ges enligt speciella riktlinjer för underhållsbehandling vid KOL. Det är däremot tveksamt om peroralt acetylcystein har någon sådan effekt.


    Uppdaterad: 2016-04-04