Förebygga och diagnosticera

Hitta i sidan


    Hur kan luftvägsinfektioner förebyggas?

    Anna Granath

    Allmänt

    Det finns många viktiga förebyggande åtgärder mot infektioner som inte är riktade mot specifika infektionsagens men har med omgivningsmiljö, hygien, livsstil och optimering av behandlingen av andra sjukdomar att göra. Några åtgärder som bör nämnas är att tobaksrök, såväl aktiv som passiv, bör undvikas. Vidare bör spädbarn inte tas med till större folksamlingar under tider när RS-virus cirkulerar i samhället. Många luftvägsinfektioner smittar via direkt eller indirekt kontakt och kan förhindras genom en god handhygien och eventuellt också av ökad utevistelse.

    Naturlig exposition

    Det är samtidigt viktigt att påpeka att vi varken kan eller ska förebygga alla luftvägsinfektioner. För det lilla barnet är det nödvändigt att exponeras för mikroorganismer och därigenom bygga upp ett immunologiskt minne för de vanligaste luftvägspatogenerna. Man räknar med att ett barn under första levnadsåret har en luftvägsinfektion varannan månad. Barnet smittas från sin omgivning av syskon, kamrater på och utanför förskolan och delvis i skolan. På alla dessa institutioner är det alltså oundvikligt att det uppkommer en viss mängd infektioner, men vi vill naturligtvis undvika utbrott. När det gäller förskolemiljön, liksom skolan har man visat att enkla hygienåtgärder som att tvätta händerna regelbundet har stort värde. I en utbrottssituation kan också handtvätt följt av handdesinfektion med handsprit övervägas. Man vet också att infektionstrycket minskar då skola och förskola är stängda för till exempel jul- och sportlov.

    Recidiverande infektioner

    För patienter med recidiverande bakteriella övre luftvägsinfektioner kan kirurgisk behandling vara ett sätt att minska fortsatta infektioner och antibiotikabehandlingar. Plaströrsbehandling av barn kan ge lindrigare symptom vid otit och minska behovet av systemisk antibiotikabehandling, samt eventuellt reducera antalet akuta mediaotiter. Tonsillektomi vid recidiverande tonsilliter leder till minskad sjuklighet i svalginfektioner. Vid återkommande purulenta sinuiter kan endoskopisk sinuskirurgi vara av värde.

    Vaccination

    Barn
    För att förebygga infektioner finns möjlighet till vaccination mot några av de vanligaste patogenerna. I barnvaccinationsprogrammet ingår vaccination mot Haemophilus influenzae typ b, vilket dock framför allt är riktat mot meningit och inte mot luftvägsinfektion, och pertussis. Influensavaccination rekommenderas till barn med vissa riskfaktorer, bland annat immunbrist, neurologisk sjukdom, hjärt-lungsjukdom och multifunktionshandikapp. Konjugerat pneumokockvaccin infördes i barnvaccinationsprogrammet i SLL i slutet av 2007 Vaccinet innehöll initialt 7 pneumokocktyper (s.k. 7-valent vaccin), men byttes under 2010 mot ett vaccin med 13 serotyper (13-valent), Prevenar 13. Vaccinering sker med tre doser vid 3, 5 och 12 månaders ålder, det vill säga samtidigt som man ger det sexvalenta barnvaccinet (mot stelkramp, difteri, polio, kikhosta, haemophilus influenzae och hepatit B). Såväl influensavaccin som konjugerat pneumokockvaccin ger även gott skydd till friska äldre barn men rekommenderas inte generellt i vårt land.

    Vuxna
    När det gäller specifik profylax till vuxna är det framför allt vaccination mot influensa och pneumokockinfektion som står till buds. I SLL erbjuds båda vaccinerna kostnadsfritt till personer som är 65 år eller äldre samt även till yngre personer med kronisk hjärtsvikt, svår astma, behandlingskrävande kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller respiratorisk insufficiens. Dessa grupper bör aktivt uppmanas att vaccinera sig. Båda vaccinerna rekommenderas också till yngre personer med ökad risk för att få svår influensa eller komplikationer till influensa, respektive har ökad risk för att drabbas av pneumokockinfektion. Det pneumokockvaccin som ges till dessa grupper är ett kolhydratvaccin som innehåller 23 serotyper av pneumokocker (Pneumovax).

    För vissa grupper av barn äldre än 5 år samt vuxna, framför allt de som har nedsatt mjältfunktion eller en avancerad immunbrist, rekommenderas pneumokockvaccination med både konjugerat 13-valent vaccin och det 23-valenta kolhydratvaccinet.


    Hur kan diagnostiken skärpas?

    Anna Granath

    Allmänt

    Det klassiska problemet att skilja mellan en bakteriell behandlingskrävande luftvägsinfektion och en infektion där antibiotikabehandling inte gör någon nytta, oavsett om infektionen orsakas av bakterie eller virus, är mer aktuell än någonsin. En skärpt diagnostik är viktigt för att minska den totala antibiotikaförskrivningen.

    Etiologi

    Endast cirka 2 procent av alla primärt virala luftvägsinfektioner kompliceras av en sekundär bakteriell pålagring. Flera studier hos barn har visat att antibiotikabehandling som påbörjas då en förkylning redan uppstått inte förebygger bakteriella komplikationer. Antibiotika för säkerhets skull har således inget värde. Vid bakteriell komplikation brukar symtom från en av nivåerna bli alltmer uttalade, till exempel hosta och andningspåverkan vid sekundär pneumoni hos vuxna. En bakteriell pneumoni, framför allt orsakad av Streptococcus pneumoniae har ofta ett snabbt insjuknande och kan ha påtagliga associerade symtom såsom muskelvärk och diarré/kräkningar vilka kan dominera under de första dygnen. Snart tillkommer emellertid nedre luftvägssymtom och bilden klarnar. Hos barn ses dessutom ofta påverkat allmäntillstånd och ökad andningsfrekvens. Uttalad hosta i kombination med opåverkat allmäntillstånd talar i stället för en virusbronkit.

    Långvarig feber

    Ju längre tid patienten haft feber desto mer ökar sannolikheten för en primär eller sekundär bakteriell luftvägsinfektion. Våra vanliga luftvägsvirus ger sällan hög feber mer än 3-5 dagar. Ett undantag är dock Epstein-Barr-virus-infektioner (EBV) där långdragen feber i kombination med uteblivet svar på penicillinbehandling ofta ger misstanke om diagnosen.

    Infektioner i närmiljön

    Epidemiologin ger många gånger god vägledning. De typiska "epidemisjukdomarna" i luftvägarna är influensa och Respiratory Syncytial-virus-infektioner (RS). En anhopning av flera fall under en kortare tid stöder misstanken om viral genes då de bakteriella luftvägsinfektionerna sällan orsakar större epidemiska utbrott.

    Laboratorieprover

    CRP
    C-reaktivt protein (CRP) är ett akut fasprotein som produceras i hepatocyterna. En förhöjning av CRP noteras redan inom 6-8 timmar. Förhöjt CRP är inte specifikt för infektionssjukdomar utan förhöjda värden noteras även vid andra inflammatoriska tillstånd såsom kollagenoser och inflammatoriska tarmsjukdomar men även vid hjärtinfarkt och efter större operationer. Det är därför viktigt att man inte bara behandlar ett förhöjt CRP med antibiotika utan att man också vet att det rör sig om en bakteriell infektion. CRP ska alltså inte användas som ett screeningprov där förhöjda värden behandlas med antibiotika, utan som ett stöd för att bekräfta eller utesluta vissa diagnoser som till exempel pneumoni eller sepsis. För diagnostik av otiter, sinuiter och tonsilliter är värdet av CRP-bestämningar begränsat, men det är i vissa fall av betydelse i diagnostiken av bakteriell sinuit.

    Vid nedre eller oklara luftvägsinfektioner kan däremot bestämning av CRP vara användbar för att skilja mellan en viral och en bakteriell infektion. Vuxna patienter med bakteriell pneumoni brukar ha kraftigt förhöjda CRP-värden (>100 mg/L). Ett endast lätt förhöjt värde (<50 mg/L) är ovanligt vid bakteriell pneumoni förutsatt att patienten varit sjuk tillräckligt länge (>24 timmar). Virala luftvägsinfektioner ger mycket sällan upphov till rejält förhöjt CRP men ibland till måttligt förhöjda värden (50-100 mg/L). I praktiken talar därför ett CRP-värde >100mg/L för en bakteriell nedre luftvägsinfektion. I gråzonen 50-100 mg/L kan det vara en bakteriell infektion särskilt om sjukhistorien är kort och CRP ännu inte hunnit öka påtagligt. Hos barn med bakteriell pneumoni ser man ofta lägre värden än hos vuxna och gråzonen blir smalare. Ett CRP-värde på >80 mg/L vid symtom över ett dygn talar för bakteriell etiologi. CRP stiger långsamt under de första 24 timmarna efter insjuknandet och har därför ett begränsat värde hos barn med snabbt insjuknande.

    Antal vita blodkroppar
    Bestämning av totalantalet vita blodkroppar i blodet (B-LPK) är av mycket begränsat värde hos barn då dessa i stressituationer utlösta av såväl virus- som bakterieinfektioner får en leukocytos med polyövervikt. Hos vuxna patienter är bestämning av vita blodkroppar mer användbart framför allt om patienten har en kort sjukhistoria då de stiger snabbare än CRP. Ospecifik förhöjning förekommer dock vid till exempel rökning och en stor del av de bakteriella nedre luftvägsinfektionerna har normalt B-LPK. Bakteriell pneumoni kombinerat med leukopeni,<4 x 109/L är ett observandum. De här patienterna är ofta svårt sjuka vilket kräver noggrann kontroll med uppföljning av terapisvar eller remiss till sjukhus. Differentialräkning av de vita blodkropparna är tidsödande men av värde vid frågeställningar som mononukleos och kikhosta.

    Procalcitonin
    Procalcitonin är en prekursor till hormonet calcitonin Vid sepsis och andra inflammatoriska tillstånd stimuleras syntes av procalcitonin kraftigt i flera olika organ; lever, njure, fett- och muskelvävnad. Produktion och utsöndring verkar stimuleras av bakteriers lipopolysackarid och olika cytokiner. Procalcitonin har högre specificitet för systemiska bakteriella infektioner och har snabbare dynamik än CRP. Nackdelar är en ganska begränsad klinisk erfarenhet, högre kostnad och möjligen lägre sensitivitet vid vissa lokala infektioner. Framöver kan dock procalcitonin vara ett prov som får ökad användning i klinisk praxis.

    Se avsnitt pneumoni/biomarkörer


    Bakteriologiska undersökningar

    Christian G. Giske

    Allmänt

    För att ett odlingsprov från luftvägarna ska vara pålitligt måste det vara representativt, det vill säga återspegla floran på den lokalisation där infektionen finns. Vid svalgodling direkt från tonsillerna eller i samband med punktion eller paracentes är detta inget problem.

    Växt i nasofarynx återspeglar i viss mån det som finns i nedre luftvägarna respektive i mellanörat. Ett huvudproblem är att barn mycket ofta är bärare av luftvägsbakterier i nasofarynx. Hos nästan alla friska förskolebarn kan växt av S. pneumoniae, Haemophilus influenzae eller Moraxella catarrhalis påvisas till och från. Det är däremot relativt ovanligt att vuxna är bärare av luftvägsbakterier och växt av pneumokocker i näsan hos en patient med lunginflammation talar för att det är just den bakterien som är orsaken. Pneumokock-antigen i urin kan också undersökas. Undersökningen har god specificitet men något sämre känslighet.

    Nasofarynxodling

    Nasofarynxodling har historiskt använts för att diagnosticera bakteriell övre luftvägsinfektion. Det finns inga hållpunkter för att detta är en meningsfull praxis då påvisande av bakterier i stort sett saknar bevisvärde för att patienten har en behandlingskrävande infektion. Nasofarynxodling kan ha en plats vid komplicerade otiter där det är indicerat att behandla, vid misstänkt pertussis, eller vid nedre luftvägsinfektion. I det senare fallet är dock sputumodling att föredra. Vid övriga frågeställningar är det normalt inte indicerat att utföra provtagning från nasofarynx. Ett av skälen är att bärarskap av pneumokocker, H. influenzae och M. catarrhalis är vanligt förekommande och provtagning från nasofarynx har därför begränsat värde.

    StrepA-test och Centorkriterier

    Det enda sättet att säkert fastställa en streptokocktonsillit är att påvisa bakterierna. Immunologiska snabbtester för påvisande av grupp A streptokocker, så kallat Strep A-test är relativt billiga och lätta att utföra och har en god diagnostisk tillförlitlighet. För att undvika onödig antibiotikabehandling vid virusfaryngit kombinerat med bärarskap av GAS bör snabbtest endast utföras vid klinisk misstanke om GAS-infektion, det vill säga då minst tre av följande Centorkriterier är uppfyllda

    • feber > 38,5
    • ömmande körtlar i käkvinklarna
    • beläggning på tonsillerna och
    • frånvaro av hosta.

    Patienter med kraftig allmänpåverkan (uttalad smärta, svårigheter att svälja, andas, gapa och/eller diarré och kräkningar) bör remitteras vidare till sjukhus för närmare undersökning – oberoende av resultat av immunologisk snabbtest.

    Snabbtest ska inte heller användas för att kontrollera effekt av behandling. Antigen från döda streptokocker kan finnas kvar flera veckor och ge falskt positiva test.

    Radiologi och punktion

    Sinuit
    Datortomografi av bihålor kan påvisa om de är friska eller sjuka. Undersökningarna har ett stort värde för att avskriva misstanken om akut sinuit. Däremot går det inte att avgöra om det förekommer en bakteriell infektion i bihålorna eller inte. Punktion med aspiration av purulent sekret från käkhålan utgör det enda säkra diagnostiska kriteriet på akut bakteriell maxillarsinuit. Punktion bör därför alltid utföras vid recidivmisstanke och ska utföras vid terapisvikt.

    Pneumoni
    Vid typisk sjukhistoria och typiska kliniska fynd är röntgen av lungorna inte nödvändigt i normalfallet. Har patienten återkommande lunginflammationer eller misstanke om komplicerande förlopp, till exempel empyem eller någon underliggande sjukdom ska röntgenologisk undersökning naturligtvis utföras.


    Uppdaterad: 2016-01-27