Pneumoni hos vuxna

Jonas Hedlund

Hitta i sidan

    Allmänt

    Pneumoni ska till skillnad från bronkit i princip alltid behandlas med antibiotika. Antibiotikabehandlingen motiveras med att pneumoni är en potentiellt allvarlig sjukdom där bakterier, framför allt Streptococcus pneumoniae är dominerande orsak. Ett flertal bakterier, förutom S. pneumoniae, samt olika virus kan orsaka pneumoni och behandlingen måste styras av svårighetsgrad, ålder, underliggande sjukdomar och klinisk bild, eventuellt kompletterat med laboratorieprover och röntgen, samt av epidemiologiska data. Det viktigaste att komma ihåg är att S. pneumoniae är den "vanligaste och den farligaste" patogenen och att den empiriska behandlingen alltid måste täcka denna bakterie.


    Etiologi

    De vanligaste smittämnena är Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae och olika luftvägsvirus. H influenzae är framför allt vanligt bland patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hypogammaglobulinemi.

    Legionella är inte vanligt, men bör hållas i åtanke.

    Symtom

    Pneumoni orsakad av S. pneumoniae eller H. influenzae
    Plötsligt insjuknande med frossa, hög feber, ökad andningsfrekvens, hållsmärta och produktiv hosta. Äldre har ofta mer diffusa symtom.

    Pneumoni orsakad av M. pneumoniae
    Mer långsamt insjuknande med hög feber, torrhosta och huvudvärk. Andningspåverkan eller hållsmärta är sällan uttalad.


    Diagnostik

    Akuta luftvägssymtom med försämrat allmäntillstånd, feber, frossa, ökad andningsfrekvens, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion.

    Vid mykoplasmapneumoni är auskultationsfynden ofta diskreta.

    Vid samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna kan svårighetsgraden av patientens sjukdom uppskattas genom ett score-system, CRB 65, som utnyttjar fyra kliniska variabler:
    1) nytillkommen konfusion
    2) andningsfrekvens > 30/min
    3) blodtryck < 90 systoliskt eller < 60 diastoliskt
    4) ålder > 65 år

    Varje uppfylld CRB-65 markör ger en poäng:
    • 0–1 CRB-65 poäng klassificeras som icke-allvarlig pneumoni
    • 2–4 poäng allvarlig pneumoni
    • 3–4 poäng intensivvård bör övervägas

    CRB-65 tar dock inte hänsyn till förekomst av underliggande sjukdomar och eventuell immunosuppression, varför dessa faktorer också måste vägas in vid bedömningen.

    Lungröntgen
    Diagnosen säkerställs med lungröntgen. Lungröntgen bör göras vid oklar diagnos, recidiv eller misstanke om komplikationer, framför allt empyem.

    CRP
    CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Vid mindre tydlig klinisk bild kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.

    • CRP >100 mg/L talar för bakteriell genes vid 24 timmars anamnes.
    • CRP < 20 mg/L efter >24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni.
    • Symptom mer än en vecka och CRP>50 kan tala för pneumoni.

    LPK
    Leukocytantal LPK som är > 15 x 10 9/L talar för att infektionen är orsakad av S. pneumoniae och/eller H. influenzae. Leukocytantalet stiger snabbare än CRP vid bakteriell infektion.

    Mikrobiologisk diagnostik
    Sputumodling är att föredra om patienten kan hosta upp. Annars rekommenderas nasofarynxodling som näst bästa alternativet där endast fynd av pneumokocker bör tillmätas diagnostisk betydelse.
    Mykoplasma och virus påvisas med PCR från luftvägssekret.

    Test för påvisande av legionellaantigen i urin har hög specificitet för infektion av Legionella pneumophila serogrupp 1 som svarar för 80-90% av humana infektioner. Sensitiviteten av testet varierar dock med infektionens allvarlighetsgrad och är högre för de svårast sjuka patienterna.

    Biomarkörer
    Analys av inflammatoriska biomarkörer i syfte att särskilja viral och bakteriell etiologi till samhällsförvärvad pneumoni, att prediktera hög mortalitet eller att få stöd för att avsluta antibiotikabehandling, har prövats genom åren. En forskargrupp i Schweiz har fokuserat på procalcitonin (PCT) och de senaste åren framförallt pekat på möjligheten att avsluta behandlingen vid bland annat pneumoni under förutsättning att PCT nivån sjunkit mer än 80–90 % från initialt uppmätt värde alternativt sjunkit till <0,1–0,25 ug/L. Andra studier har funnit att CRP vid ankomst i kombination med CRB-65 är av samma värde som PCT (i kombination med CRB-65) för att förutsäga död inom 28 dagar och att CRP är en oberoende markör för allvarlighet såväl akut som senare i förloppet. I öppenvård i Sverige används uteslutande CRP.


    Behandling

    Förstahandspreparat

    • fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dygn vid okomplicerade fall.

    Vid penicillinallergi typ I eller misstanke om pneumoni orsakad av mykoplasma

    • erytromycin 500 mg x 2 i 7 dygn eller
    • doxycyklin 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 i ytterligare 4 dygn.

    Hos patient med KOL eller hypogammaglobulinemi

    • amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dygn

    Vid penicillinallergi typ I

    • doxycyklin 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 i ytterligare 4 dygn.

    Hos patient med verifierad Legionella

    • levofloxacin 750 mg x 1 i 10 dygn eller
    • moxifloxacin 400 mg x 1 i 10 dygn eller
    • azitromycin 500 mg x 1 i 10 dygn..

    Uppföljning

    Yngre patienter med okomplicerad infektion sjukskrivs i 2–3 veckor med telefonkontakt efter 3–4 veckor Hos övriga patienter görs en klinisk kontroll efter 6–8 veckor med status

    Röntgenkontroll görs vid komplicerat förlopp, recidiv, risk för tbc, kronisk lungsjukdom, hos rökare som är äldre än cirka 40 år samt vid kvarstående symtom.


    Profylax

    Årlig influensavaccination av äldre över 65 års ålder. Även pneumokockvaccination rekommenderas för denna åldersgrupp.
    Överväg remiss till sjukhus/infektionsklinik för

    • patient med påverkad cirkulation, respiration eller nytillkommen förvirring (2–4 CRB-65 poäng)
    • immunosupprimerad patient

    patient med misstanke på Legionella.


    Uppdaterad: 2016-01-27