Nedre urinvägsinfektioner hos män

Elisabeth Farrelly

Hitta i sidan

    Uretrit och cystit/cystoprostatit

    Inledning

    Bakteriuri med eller utan symtom är betydligt mindre vanligt hos män än hos kvinnor. Ofta finns någon predisponerande faktor för infektion som avflödeshinder i form av prostatahyperplasi, prostatacancer eller uretrastriktur, sten i urinvägarna eller missbildning.

    Hos äldre män förekommer ganska ofta bakteriuri. Detta behandlas som regel inte. Antibiotika påverkar inte morbiditet eller mortalitet i denna grupp, men riskerna för biverkningar är betydande. Se även kapitlet Asymtomatisk bakterieuri hos äldre.

    Definition

    Uretrit innebär en inflammation i uretra oftast orsakad av bakterier eller av sexuellt överförda organismer som klamydia, gonokocker eller trikomonas. Cystit är en inflammation i urinblåsan orsakad av bakterier. Vid urinvägsinfektion med feber och vid akut pyelonefrit är även prostata engagerad hos mångapatienter. Kronisk bakteriekolonisation i prostatan är den vanligaste orsaken till recidiverande urinvägsinfektioner hos män.

    För att en odling ska bedömas vara positiv krävs signifikant växt av uropatogen bakterie som Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis eller andra enterobakterier eller av Staphylococcus saprophyticus > 103 cfu/ml av samma bakteriart. Provet ska vara taget på korrekt sätt och patienten ska ha symtom förenliga med urinvägsinfektion. Växt av >105 cfu/ml har 80 procent specificitet och 95 procent sensitivitet för påvisande av urinvägsinfektion.

    Etiologi

    E. coli förekommer i 50-60 procent av fallen. Klebsiella, Enterobacter, Proteus-gruppen och enterokocker är också vanliga. Vid uretrit ses även Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum eller Trichomonas vaginalis.

    Symtom

    Uretrit hos män ger miktionssveda, flytning och ömhet längs uretra. Cystit ger miktionssveda, täta trängningar, mer frekventa miktioner, värk/obehag över blåstrakten, eventuell värk i perineum motsvarande prostata, subfebrilitet och eventuellt makroskopisk hematuri.

    Diagnostik

    Vid uretritsymtom tas

    • nitrittest och granulocytesterastest (”urinsticka”)
    • urinodling
    • PCR-test för klamydia
    • prov för allmän odling från uretra

    Vid cystitsymtom tas

    • nitrittest och granulocytesterastes
    • urinodling
    • prostatapalpation är viktig för att bedöma eventuell samtidig prostatit, prostatahyperplasi eller cancer
    • residualurinmätning – behov av tappning av urinblåsan eller KAD?

    Behandling av urinvägsinfektion med feber

    Vid urinvägsinfektioner hos män med feber är det ändamålsenligt att i första hand behandla med antibiotika som förutom i urin ger terapeutiska koncentrationer i prostatan

    • ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10–14 dygn*
    • trimetoprim 160 mg x 2 i 10–14 dygn.

    Det är viktigt att bevaka odlingssvaret då en allt högre andel av de uropatogena bakterierna utvecklat resistens mot såväl trimetoprim som ciprofloxacin.

    Enterokocker är alltid resistenta mot trimetoprim och behandlas med

    • amoxicillin 500 mg x 3 i 10-14 dygn 10-14 dygn.

    *Om infektionssymtomen inte försvunnit helt efter 10 dygns behandling kan behandlingen förlängas till minst 14 dygn.

    Vid samtidig resistens mot trimetoprim och kinoloner ges ceftibuten 400 mg x 1 per os i 14 dygn.

    Behandling av urinvägsinfektion utan feber

    Vid urinvägsinfektion hos män utan feber eftersträvas hög antibakteriell aktivitet i urinen för att uppnå symtomfrihet. Ciprofloxacin och trimetoprim kan då undvaras. Det är okänt hur ofta symtomgivande urinvägsinfektion utan feber är associerad med kronisk bakteriell infektion i prostatan. Behandling ges i första hand med

    • nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dagar eller
    • pivmecillinam 200mg x 3 i 7 dagar.

    Denna behandling av afebril urinvägsinfektion är ännu inte evidensbaserad men det finns långvarig klinisk erfarenhet såväl inom öppenvård som slutenvård. Behandlingsriktlinjerna grundar sig på Folkhälsomyndighetens kunskapsunderlag Urinvägsinfektioner hos män.

    Uppföljning

    Kontroll med urinodling bör göras två veckor efter avslutad antibiotikakur. Efter två infektioner inom ett år eller vid persisterande bakteriuri efter en behandlad infektion bör utredning göras med

    • tidsmiktion
    • residualurinmätning
    • CT urinvägar med frågeställning avflödeshinder? Sten i urinvägarna?r

    Behandling av specifik uretrit

    Gonorré

    På grund av resistensläget för gonokocker bör patienter med gonorré behandlas av eller i samråd med venereolog.

    Klamydia

    • doxycyklin 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1 i ytterligare 8 dygn.*
    • Vid stark UV-exposition, exempelvis under sommaren i Sverige eller vid solsemester utomlands, kan peroralt lymecyklin 300 mg × 2 i 10 dagar eller peroralt oxitetracyklin 250 mg 2 × 2 i 10 dagar ges

    *I övriga Europa och i Nordamerika rekommenderas i guidelines doxycyklin 200 mg x 1 i en vecka. Flera svenska studier har dock visat att 10-tablettsbehandlingen är effektiv. (Ripa et al Acta Derm Venereol 1978;58:175-9, Jeskanen et al Scand J Infect Dis Suppl 1989;60:62-5 och Falk et al Sex Transm Dis 2003;30:205-10)


    Akut bakteriell prostatit

    Allmänt

    Ovanligt tillstånd. Prostatapunktion är vanligaste utlösande orsak.

    Etiologi

    Gramnegativa tarmbakterier, enterokocker, anaeroba bakterier eller Staphylococcus aureus.

    Symtom

    Feber och frossa, värk i perineum och korsrygg, uttalad ömhet över prostata.

    Diagnostik

    Urinodling, blododling vid frossa. Prostatapalpation. CRP ofta >30 mg/ml. PSA är förhöjt ofta >10 µg/ l.

    Behandling

    Oftast krävs sjukhusvård på grund av allmänpåverkan, urinretention och behov avintravenös antibiotikabehandling. Om allmänpåverkan är måttlig kan poliklinisk behandling ges med

    • ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 veckor.

    Uppföljning

    Två veckor efter avslutad behandling kontroll av urinodling, CRP och prostatapalpation. Vid kvarstående tecken på infektion eller recidiv inom 2 månader remiss till urolog. PSA sjunker långsamt och återgår till utgångsnivå först efter 8-10 veckor.


    Kronisk bakteriell prostatit

    Etiologi

    Gramnegativa bakterier som E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas och enterokocker. Klamydia, ureaplasma och stafylokocker förekommer också.

    Ofta finns konkrement i körtelgångarna orsakade av saltutfällning på grund av urinreflux. Konkrementen underhåller bakteriekolonisation och recidiverande urinvägsinfektion. Koloniserande bakterier kan bilda ett tunt lager mukus, så kallad biofilm, som ger en långvarig skyddande livsmiljö för bakterierna och gör dem svåråtkomliga för antibiotika.

    Symtom

    Lindrig/måttlig miktionssveda, täta trängningar, värk/obehag i perineum mot rektum och över blåstrakten, ibland utstrålning mot korsryggen. Ingen feber. Symtomen ökar och minskar periodvis.

    Diagnostik

    Odling på prostataexprimat, men bakterierna kan vara svåra att fånga. Samtidig urinodling är ofta negativ. En mer noggrann metod är så kallat treglasprov, som ger bästa chansen till positivt odlingssvar.

    1. urinprov tas till odling
    2. exprimatet från prostatamassage skickas till odling
    3. omedelbart därefter lämnar patienten nytt urinprov till odling, varvid det prostatasekret som ligger kvar i uretra kommer med i urinprovet

    PSA är måttligt förhöjt, ofta >5. CRP är normalt eller lätt förhöjt, ofta  <10

    Behandling

    Efter odlingssvaret väljs antibiotikum med god penetration till prostatavävnad.

    • ciprofloxacin 500 mg x 2, behandlingstid – se uppföljning.

    I andra hand

    • trimetoprim 160 mg x 2 eller
    • doxycyklin 100 mg x 2, behandlingstid – se uppföljning

    Uppföljning

    Insatt antibiotikabehandling bör utvärderas efter 2-4 veckor. Vid tydlig symtomförbättring bör samma behandling fortsätta i ytterligare 2-4 veckor. Om ingen förbättring har skett bör annat antibiotikum väljas eller annan terapi sättas in. Kombination med alfablockerare och antiflogistika kan vara av värde.

    Två veckor efter avslutad behandling kontrolleras urinodling samt odling på prostataexprimat eller treglasprov. Vid recidiv inom två månader remitteras till urolog för vidare utredning. Behandling och uppföljning av kronisk prostatit kan med fördel ske i samarbete mellan urolog och allmänläkare.

    Referenser

    Ulleryd P. Febrile urinary tract infektion in men. Int J Antimicrob Agents. 2003 Oct;22 Suppl 2:89-93. PubMed

    European Association of Urology:  Guidelines on Urological Infections (update) 2011. Grabe M (chairman) et al. Urethritis sid 63-64; Prostatitis and chronic pelvic pain syndrome sid 65-71. Acute Uncomplicated UTIs in Young Men sid 23 www.uroweb.org

    Folkhälsomyndigheten. Urinvägsinfektioner hos män


    Kronisk icke-bakteriell prostatit

    Etiologi

    Orsaken till kronisk inflammation är inte helt klarlagd. En teori är att det rör sig om en kemiskt inducerad inflammation på grund av reflux av urin till körtelgångar. En annan teori att det är ett resttillstånd efter tidigare bakteriell eller virusorsakad infektion.

    Symtom

    Som vid kronisk bakteriell prostatit! Lindrig/måttlig miktionssveda, täta trängningar, värk/obehag i perineum, mot rektum och över blåstrakten, ibland utstrålning mot korsryggen. Symtomen ökar och minskar periodvis.

    Diagnostik

    Urinodling och odling på prostataexprimat/treglasprov är negativa. Direktmikroskopi på exprimat eller urinportion efter prostatamassage visar inflammatoriska celler.

    Behandling

    Alfablockerare och eventuellt antiinflammatoriskt läkemedel.


    Inflammatorisk icke-symtomgivande prostatit

    Fynd av inflammatoriska celler i PAD eller cytologi efter prostatapunktion men utan kliniska symtom. Behandlas inte.


    Kronisk bäckenbottensmärta

    Etiologi

    Tidigare långvarig infektion med bakterier eller sexuellt överförda organismer. Trauma mot underlivet, nedre buk eller genitalia, operationer i nedre buk eller lilla bäckenet. Diskbråck eller annan patologi i ryggen som ger utstrålande smärtor. Muskulära orsaker som snedställt bäcken och tendinit i levatormuskulaturen, inklämning av nervus pudendus eller genitofemoralis efter tidigare trauma, eller långvarigt spänningstillstånd associerat med psykosocial stress. Dysfunktionell miktion med kroniskt spänningstillstånd i bäckenbottenmuskulaturen.

    Symtom

    Som vid kronisk prostatit.

    Diagnostik

    Urinodling och odling på prostataexprimat/treglasprov är negativa. CRP och LPK visar normala värden. Prostata känns normal vid palpation. Ofta finns en ökad tonus i analsfinktern och patienten uppger obehag eller smärta vid palpation av muskelfästen i lilla bäckenet.

    Behandling och uppföljning

    Liksom vid annan långvarig värk och smärta är själva utredningen viktig för att utesluta andra diagnoser och om möjligt finna en etiologi. Alfablockerare kan ges mot dysfunktionell miktion och täta trängningar. Antiinflammatoriska läkemedel och perifert verkande analgetika kan användas. Mot neuropati ges läkemedel mot neurogena smärtor. Vid tydliga muskulära orsaker är fysioterapi av värde och vid tydligt inslag av dysfunktionell miktion börpatienten remitteras till uroterapeut.


    Epididymit

    Etiologi

    Hos yngre män ofta klamydia. Hos män över 40 år dominerar vanliga urinvägspatogener. Efter kateterisering/instrumentering i uretra, eventuellt stafylokocker.

    Symtom

    Svullnad, rodnad, värmeökning, värk, palpationsömhet motsvarande epididymis. Vid infektion med klamydia mer gradvis utveckling av svullnad och måttlig palpationsömhet, oftast ingen värmeökning eller rodnad.

    Diagnostik

    Nitrittest, granulocytesterastest, urinodling och eventuellt gonokockodling samt PCR-test för klamydia. Nitrittest på urinen respektive odling är inte alltid positiva. Typiskt palpationsfynd. Vid oklar resistens i skrotum kontaktas urolog och/eller ordnas akut ultraljudsundersökning för att utesluta testikeltumör.

    Behandling

    Vid klamydia – se separat avsnitt. Observera att vid konstaterad klamydiainfektion ska även partnern undersökas och behandlas.

    I övrigt ges kinolon med god vävnadspenetration, till exempel

    • ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 veckor.

    I andra hand rekommenderas

    • trimetoprim x 2 i 3 veckor eller
    • doxycyklin 200 mg x 1 i 3 veckor.

    Suspensoir eller nätbyxor som håller upp skrotum lindrar värk och tyngdkänsla.
    Epididymit med abscessbildning kräver kirurgisk behandling och patienten ska remitteras till urolog.

    Kronisk epididymit kan i mer sällsynta fall vara första kliniska manifestationen på tuberkulos.

    Uppföljning

    Kontrollpalpation av skrotum efter avslutad behandling. De akuta symtomen med värk, rodnad, svullnad, ömhet klingar snabbt av under adekvat behandling. Konsistensökning i epididymis kan finnas kvar flera veckor till ett par månader efter behandling men minskar successivt.


    Uppdaterad: 2016-02-01