Små effekter av mycket dyr behandling

FOURIER-studien motiverar inte ökad användning av det mycket dyra kolesterolsänkande evolocumab (Repatha).

PCSK9-hämmaren evolocumab sänker LDL-kolesterol med 50–60 procent genom att minska nedbrytningen av LDL-receptorer i levern och därmed öka upptag av LDL från blodet. Effekten erhålls både i monoterapi och som tillägg till statinbehandling [1].

TLV har kraftigt inskränkt medlets subventionering på grund av det mycket höga priset 45 000 kr per patient och år samt avsaknad av robust dokumentation av effekter på hjärt-kärlsjuklighet [2]. Repatha är föremål för Nationellt ordnat införande. Läkemedlet kan användas av patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi eller av patienter som efter en hjärtinfarkt har LDL-kolesterol > 4 mmol/l trots maximal behandling med statin och ezetimib [3]. FOURIER-studien med Repatha har nu presenterats [4]. Den blir underlag för TLV:s beslut om subvention från och med 2018.

FOURIER-studien inkluderade 27 564 patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och LDL-nivåer ≥ 1,8 mmol/l med statinbehandling. De behandlades med evolocumab eller placebo och följdes under en mediantid av 2,2 år. Primärt kombinerat utfallsmått var hjärt-kärldöd, hjärtinfarkt, stroke, hospitalisering för instabil angina eller koronar revaskularisering. Det sekundära utfallsmåttet (som borde ha varit det primära) var de hårda händelserna hjärt-kärldöd, hjärtinfarkt och stroke.

Du läser en artikel från Evidens tema Jämlik hälsa.
Läs pdf-versionen istället, så får du faktarutor, bilder och fler artiklar.
Evidens nr 2, 2017. Tema Jämlik hälsa, vård och läkemedelsbehandling.

Patienterna i FOURIER var relativt unga (medel 62,5 år) och företrädesvis män (75 procent) med en medelvikt av 85 kg. Hypertoni eller diabetes förekom hos 80 respektive 37 procent. Drygt en fjärdedel var rökare. Inklusionsdiagnoser var hjärtinfarkt hos 81 procent (mediantid 3,4 år tidigare), icke-hemorrhagisk stroke hos 19 procent (mediantid 3,2 år) och/eller perifer artärsjukdom hos 13 procent. Sju av tio av patienterna hade högintensiv statinbehandling och 5 procent hade ezetimib vid inklusion.

LDL-nivåerna minskade med 59 procent från medianvärdet 2,4 mmol/l med evolocumab i FOURIER. De primära hjärt-kärlhändelserna minskade i absoluta tal med 1,5 procent efter 2,2 år (Hazard Ratio, HR = 0,85). Sekundära händelser minskade lika mycket (från 7,4 procent i placebogruppen; HR = 0,80).

Kardiovaskulär eller total död påverkades inte av evolocumab jämfört med placebo (HR =1,05 respektive 1,04). Det fanns icke-signifikanta trender mot bättre effekter hos patienter som inte hade högintensiv statinbehandling, de som inte hade ezetimib-behandling och de som haft stroke eller perifer artärsjukdom (HR = 0,67–0,70 jämfört med 0,88 för hjärtinfarktpatienterna). Diabetiker är ännu inte särrapporterade. Av intresse är att patienter vid europeiska centra (63 procent av alla) uppvisade en HR av endast 0,91 (konfidensintervall 0,83–1,00) för evolocumab jämfört med placebobehandling. Den enda biverkan som ökade i den aktivt behandlade gruppen var reaktioner vid injektionsstället (2,1 vs 1,6 procent).

FOURIER har således positiva resultat avseende reduktion av hjärt-kärlhändelser hos relativt unga patienter med tämligen stabil aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Men resultaten är inte imponerande med absoluta riskreduktioner kring 0,7 procent per år (NNT 143) totalt sett och 0,4 procent per år i Europa (NNT 250) i analyser av primära utfall efter tre års behandling (se Appendix).

Ingen subgrupp med uttalad riskreduktion med evolocumab-behandling presenteras. Kostnaden för att förhindra en allvarlig händelse blir med det aktuella listpriset i storleksordningen 7 miljoner kronor eller mer. Detta är en helt orimlig kostnad för kardiovaskulär prevention även om de relativa effekterna ökar något efter det första året (liksom med annan lipidsänkande behandling). 

Systerläkemedlet alirocumab (Praluent) har snarlika effekter på blodlipider och samma pris och kraftigt begränsade subvention som Repatha. En liknande studie med Praluent, ODYSSEY OUTCOMES, förväntas presenteras senare under året. Ytterligare en PCSK9-hämmare, bococizumab, var en icke-humaniserad antikropp vars lipidsänkande effekt avtog över tid på grund av antikroppsbildning mot läkemedlet [5]. Bococizumabs outcome-studier med 27 438 patienter avbröts i förtid [6] och Pfizer har lagt ned fortsatt utveckling av läkemedlet.

Paul Hjemdahl senior professor, överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, ordförande Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar


  1. Tidningen Evidens. Ny kolesterolsänkare med snäv förmånsbegränsning. Nyhet 2016-10-17

  2. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Repatha ingår i högkostnadsskyddet med begränsning till och med 31 december 2017. Beslut 2016-06-21

  3. Sveriges kommuner och landsting. Evolocumab (Repatha). Nationellt ordnat införande

  4. Sabatine SS, Giugliano RP, Keech AC, et al. for the FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; e-pub. 17 mars; DOI: 10.1056/NEJMoa1615664. PubMed

  5. Ridker PM, Tardif K-C, Amarenco P, et al. for the SPIRE Investigators. Lipid-reduction variability and anti-drug antibody formation with bococizumab. N Engl J Med 2017; e-pub. 17 mars; DOI: 10.1056/NEJMoa1614062. PubMed

  6. Ridker PM, Revkin J, Amarenco P, et al. for the SPIRE Cardiovascular Outcome Investigators. Cardiovascular efficacy and safety of bococizumab in high-risk patients. N Engl J Med 2017; e-pub. 17 mars; DOI: 10.1056/NEJMoa1701488. PubMed

Uppdaterad: 2017-03-16

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Evidens
Evidens

Det här är en artikel från tidningen Evidens.

Läs hela tidningen här.

 

Vad tycker du om artikeln?

Skriv till lakemedelskommitten@sll.se

Senaste nytt på Janusinfo