Målet är återvunnen arbetsförmåga och social funktion

Nyhet 2015-10-08

Målet är återvunnen arbetsförmåga och social funktion

Det är betydligt vanligare att en depression återkommer än att den inte gör det. Alla patienter som har haft en depression behöver därför ha en förebyggande behandling. Livslång förebyggande läkemedelsbehandling förekommer, och borde sannolikt erbjudas våra patienter oftare.

Upp till 45 procent av alla kvinnor och 27 procent av alla män insjuknar i depression någon gång i livet. Det skulle kunna förklara en del av Försäkringskassans senaste statistik för nybeviljad sjukersättning som visar att psykiska sjukdomar är den vanligaste diagnosgruppen för 2014 i nästan alla åldersgrupper. Det är därför angeläget att denna stora grupp patienter erbjuds vård och behandling på ett strukturerat sätt så att behandlingsinsatserna kan utvärderas. Suicidrisken är 20 gånger högre hos personer med depression.

Enligt det nya regionala vårdprogrammet för depression ska först en basutredning göras för att säkerställa diagnosen. En basutredning innebär screening av olika vanliga tillstånd genom en diagnostisk intervju (MINI eller SCID-I) och självskattningar. Detta tillvägagångssätt minskar risken för att missa andra psykiatriska diagnoser som till exempel bipolär sjukdom, ADHD, ångesttillstånd och skadligt bruk av alkohol, cannabis eller andra droger. Depression kan också förekomma samtidigt som eller likna somatiska sjukdomstillstånd som hypotyreos, demens, anemi eller vissa infektioner. Att ta en noggrann anamnes, undersöka patienten och ta blodprover ingår därför också i utredningen.

Det som är nytt jämfört med det regionala vårdprogrammet som publicerades 2007 är att depression och bipolär sjukdom nu är skrivna som enskilda riktlinjer, och att det enkelt går att få handfasta rekommendationer på www.psykiatristöd.se. Programmen är tänkta att fungera både för primärvården och för specialistpsykiatrin. Behandlingsrekommendationerna är uppdelade utifrån svårighetsgrad på depressionen och patientgrupper som behöver beaktas särskilt har lyfts fram, det gäller äldre och kvinnor som är gravida eller ammar.

Att välja behandling

Depressionssjukdomen kännetecknas av att vara episodisk om minst två veckor och vanligen tre till tolv månader. Det är också betydligt vanligare att depressionen återkommer än att den inte gör det. Målsättningen med behandlingen ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från symtom utan också återvunnen arbetsförmåga och social funktion. Vid lätt till medelsvår depression rekommenderas kognitiv beteendeterapi, KBT, eller en serotoninåterupptagshämmare, SSRI i första hand eftersom de har ungefär lika stor effekt. Att kombinera läkemedel med KBT kan också öka chansen att må bättre.

Det är viktigt med tidiga återbesök, efter 7–10 dagar, för att följa upp biverkningar och för att bedöma utvecklingen av måendet. Ungefär 30 procent svarar inte på SSRI. För kvinnor i fertil ålder är sertralin förstahandsval då det går att använda både under graviditet och vid amning. Om det gått en månad utan att någon förbättring skett bör man höja dosen och därefter byta till ett preparat med en annan verkningsmekanism, till exempel mirtazapin, venlafaxin eller klomipramin (det sista med försiktighet till äldre). I tredje hand kan man lägga till ytterligare en medicin och det som visats ha bäst effekt är litium.

Vad gäller svår depression kan den delas in i de med och utan psykossymptom. Om patienten har en svår depression med psykossymptom så är elektrokonvulsiv behandling, ECT, förstahandsbehandlingen. Detta för att det finns evidens för att ECT är den snabbaste och mest effektiva behandlingen vid svår depression, vilket är angeläget då denna typ av depression är förknippad med hög suicidrisk. Depressionsgraden kan vara svår utan att psykotiska symptom finns och då gäller att man i första hand provar tricykliska antidepressiva läkemedel.

En helt ny del i vårdprogrammet handlar om terapiresistent depression. Det kan inträffa vid alla svårighetsgrader och beskrivs ofta som att patienten ska ha provat minst två olika klasser av antidepressiva läkemedel i adekvat dos utan full effekt. Det är av vikt att höra sig för med patienten om medicinen intagits dagligen, och om inte, vad det beror på. I dessa fall kan det också vara viktigt att ta ett steg tillbaka och överväga andra vanliga diagnoser eller samsjuklighet som ångestsyndrom, alkohol- och cannabisbruk, autism eller schizofreniutveckling. Om man ändå kommer fram till att inget annat förklarar tillståndet finns det flera åtgärder att ta till. I första hand rekommenderas i specialistvård tilläggsbehandling med litium, vilket har bäst vetenskapligt stöd. I andra hand rekommenderas tillägg av mirtazapin eller mianserin, och i tredje hand ECT behandling. ECT har visats ha god effekt vid terapiresistenta depressioner, om än inte lika god som vid svår depression. I fjärde hand kan man lägga till antipsykotiska läkemedel som aripiprazol eller quetiapin.

Förebyggande behandling

Alla patienter som har haft en depression behöver ha en förebyggande behandling. Det är viktigt att informera patienten om detta och om att fortsatt medicinering minskar risken för återinsjuknande, samt att KBT kan ha en långsiktig effekt. Om det är patientens första depression rekommenderas att en medicinering ska pågå i minst sex månader efter att patienten tillfrisknat, men 12 månaders behandling ger ett ännu bättre skydd.

Långtidsprofylax rekommenderas om patienten haft svåra eller långa depressioner, vid debut över 60 år eller under 20 år, eller om konsekvenserna av ett återinsjuknande sannolikt blir allvarliga. Litium i kombination med ett antidepressivt läkemedel rekommenderas i första hand som förebyggande behandling till patienter som behandlats med ECT. Enligt Kvalitetsregister ECT behöver vi öka användningen av litium till dessa patienter. Utsättning av antidepressiva läkemedel bör göras långsamt och bör alltid följas upp, och om patienten återinsjuknar ska läkemedlet återinsättas direkt i full dos. Livslång förebyggande läkemedelsbehandling förekommer, och borde sannolikt erbjudas våra patienter mer ofta.

MÖT EXPERTEN: Ullvi Båve

Karriär: Tänkte bli reumatolog och disputerade på en avhandling om systemisk lupus erythematosus, SLE, år 2003. ”Men jag upptäckte att jag var mer intresserad av patienternas psyke än av deras inflammation.” Färdig specialist i psykiatri 2009. Idag vid Affektivt centrum, Norra Stockholms psykiatri. Halvtidsarbete med patienter med bipolär sjukdom och halvtid med hjärnstimuleringsenheten.

Forskar idag om: Djup transkraniell magnetstimulering för patienter med måttlig till svår depression.

Familj: Sambo. Bor mest i Uppsala, och en del i Stockholm.

Läser: Just nu To kill a mockingbird av Harper Lee. Är med i en bokklubb.

Motionsform: Löptränar. Deltar i oktober i Mental Health Run, ett lopp på 5 km för att motverka stigmatisering av psykisk sjukdom och för att stödja psykiatrisk forskning.

Senast sedda film: Insidan ut tillsammans med systersonen. ”Rolig film om känslorna på hjärnkontoret.”

Ullvi Båve, specialist i psykiatri, överläkare, med dr
ECT-verksamheten och Affektivt centrum 
Norra Stockholms psykiatri, S:t Görans sjukhus 


Uppdaterad: 2015-10-08

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Det här är en artikel från tidningen Evidens.

Läs hela tidningen här.

 

Vad tycker du om artikeln?

Skriv till lakemedelskommitten@sll.se

Senaste nytt på Janusinfo