Antikoagulantiabehandling hos äldre med förmaksflimmer

Risken att utveckla förmaksflimmer ökar med högre ålder. Äldre har också högsta risken att drabbas av såväl stroke som allvarliga blödningar. Antikoagulantia ger ett viktigt skydd mot ischemisk stroke hos de äldre, och kan med god uppföljning genomföras på ett säkert  sätt.

Allt fler patienter med förmaksflimmer identifieras och introduktionen av nya, direktverkande antikoagulantia, NOAK eller DOAK, har lett till att många fler nu får behandling med orala antikoagulantia, OAK.

År 2011 behandlades endast hälften av patienterna med warfarin medan 70 procent hämtade ut något OAK från apoteken under 2015 [1]. Vi har nu fler än 50 000 patienter med förmaksflimmer i Stockholms läns landsting varav drygt en tredjedel är 80 år eller äldre och 2016 hämtade 74 procent av dessa ut något OAK. Nyinsättningarna domineras nu helt av NOAK, huvudsakligen apixaban (Eliquis). Totalt i populationen med förmaksflimmer kommer snart fler vara behandlade med NOAK än med warfarin. Det är viktigt att detta sköts på ett bra sätt.

De äldre har den högsta prevalensen av förmaksflimmer (10–15 procent över 75 års ålder) och den högsta risken att drabbas av stroke, men även av allvarliga blödningar. Flera studier har visat att den största strokebördan vid förmaksflimmer var hos individer över 80 år som inte behandlades med antikoagulantia [2]. Risken för stroke ska skattas med CHA2DS2-VASc inför ställningstagande om behandling. Ålderskategorin 75+ ger 2 poäng och medför indikation för OAK som stärks med tillkommande riskfaktorer i skalan.

Enligt de senaste europeiska riktlinjerna [3] skattas inte blödningsrisken. Men man ska försöka åtgärda riskfaktorer för blödning såsom dåligt kontrollerad hypertoni, läkemedel som ökar blödningsrisken (till exempel ASA med tveksam indikation, NSAID, SSRI) eller överkonsumtion av alkohol. I de flesta fall är vinsten med strokeprevention större än risken för allvarlig blödning men för sköra äldre patienter kan det ibland vara bättre att avstå. Erbjud inte ASA i stället för OAK eftersom strokeskyddet är väsentligt sämre med ASA utan att vara säkrare [3,4].


Uppföljning av äldres användning

Det finns nu en omfattande dokumentation av NOAK från både kliniska prövningar och observationella studier [3,5]. Vi har i Stockholm kontinuerligt bedrivit vidareutbildning om antikoagulantia och följt upp både användning och behandlingsresultat. De kliniska utfallen avseende stroke, allvarlig blödning och död var minst lika bra med NOAK som med warfarinbehandling i länet, även hos patienter som var över 80 år och de som haft en tidigare allvarlig blödning [5].

I Kloka Listan 2017 rekommenderas apixaban i första hand och dabigatran eller warfarin i andra hand men man bör inte byta en välfungerande antikoagulantiabehandling.

Ge en god och motiverande information om behandlingen och var tillgänglig för frågor från patient och anhöriga. Glöm inte att notera Varning i den elektroniska journalen och att ge patienten en OAK-bricka. Det finns brickor för alla preparat. Information om behandlingen kan bli mycket viktig i olika akuta situationer som ofta drabbar de äldre.


Magblödning och anemi

I valet mellan warfarin och olika NOAK tas hänsyn till patientens önskemål och egenskaper. Apixaban är ett bra alternativ även till äldre patienter. Alla NOAK ger färre intrakraniella blödningar än warfarin men gastrointestinala blödningar är ett mycket vanligare problem som i flera studier varit mindre vanligt med apixaban än med warfarin men vanligare med andra NOAK.

Anemiutveckling kan vara tecken på malignitet eller annan blödningskälla i mag-tarmkanalen och endoskopisk utredning är därför angelägen att utföra om möjligt. F-Hb kan fånga upp även små gastrointestinala blödningar med långsam anemiutveckling. Dosminskning av NOAK är mycket vanlig hos äldre i sjukvården och förefaller för dem vara adekvat [5]. Kontrollera njurfunktion, Hb och eventuellt interagerande läkemedel regelbundet och understöd långsiktig följsamhet.

Sammanfattningsvis ger behandling med OAK ett viktigt skydd mot ischemisk stroke hos de äldre, och kan med god uppföljning genomföras på ett säkert sätt.

Paul Hjemdahl, senior professor, överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, ordförande Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt­kärlsjukdomar

Tomas Forslund, med dr, distriktsläkare, medicinsk rådgivare vid Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, ledamot i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt­kärlsjukdomar


Referenser

  1. Loikas D, Forslund T, Wettermark B, Schenck-Gustafsson K, Hjemdahl P, von Euler M. Sex and Gender Differences in Thromboprophylactic Treatment of Patients With Atrial Fibrillation After the Introduction of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants. Am J Cardiol. 2017 Oct 15;120(8):1302-1308. PubMed

  2. Forslund T, Wettermark B, Wändell P, von Euler M, Hasselström J, Hjemdahl P. Risks for stroke and bleeding with warfarin or aspirin treatment in patients with atrial fibrillation at different CHA(2)DS(2)VASc scores: experience from the Stockholm region. Eur J Clin Pharmacol. 2014 Dec;70(12):1477-85. PubMed

  3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. PubMed

  4. SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 229 2014

  5. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar. Jämförande värdering av NOAK vid förmaksflimmer. www.janusinfo.se/vardering_NOAK

  6. Forslund T, Wettermark B, Andersen M, Hjemdahl P. Stroke and bleeding with non-vitamin K antagonist oral anticoagulant or warfarin treatment in patients with non-valvular atrial fibrillation: a population-based cohort study. Europace. 2017 Feb 10. PubMed

Uppdaterad: 2017-11-22

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Evidens
Evidens

Det här är en artikel från tidningen Evidens.

Läs hela tidningen här.

 

Vad tycker du om artikeln?

Skriv till lakemedelskommitten@sll.se

Senaste nytt på Janusinfo
  • Förändringar i Kloka Listan 2018

    Kloka Listan 2018 utökas med fler rekommendationer av läkemedel som ska användas inom den specialiserade vården.

    2017-12-15
  • Förskriv folsyragenerika

    Den 1 januari utträder Folacin som innehåller 5 mg folsyra ur läkemedelsförmånen. Förskriv generika för att utbyte på apotek och expedition inom förmånen ska kunna ske.

    2017-12-14