Tio rekommendationer vid njursvikt och albuminuri

Tio rekommendationer vid njursvikt och albuminuri

Njursvikt är en folksjukdom som medför påtagligt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och som hos vissa utvecklas till en allvarlig njursvikt med behov av stora sjukvårdsinsatser. Tidig diagnos innebär ökad möjlighet att bromsa försämringstakten av njursvikten och därmed minska antalet patienter med behov av framtida njurmedicinsk specialistvård som dialys. Med livsstilsförändringar och läkemedel kan den kardiovaskulära risken sjunka.

Njursvikt är vanligt med en prevalens på 4–5 procent. Ändå är problemet lätt att förbise i den kliniska vardagen. Vid måttlig njursvikt har patienterna inga symtom och kreatininvärdet kan ofta ligga strax över eller till och med inom referensområdet. För äldre personer kan detta gälla även vid uttalad njursvikt. Införandet av kreatininbaserat eGFR i laboratorielistan medför att betydligt fler patienter nu enkelt kan diagnostiseras med olika grader av påverkan på njurfunktionen.

Utmaningen är att bedöma den medicinska relevansen av avvikande värden. Vilka patienter ska utredas vidare och hur ska de behandlas och följas upp? Vårdprogrammet Njursvikt och albuminuri har nyligen uppdaterats för att underlätta handläggningen i primärvården i Stockholm och finns på Viss.nu. Arbetet har skett i nära samarbete mellan distriktsläkare och njurmedicinare och stor vikt har lagts vid att det ska vara lätt att använda. En patientinformation för patienter med nyupptäckt njursvikt kommer inom kort att finnas tillgänglig för utskrift via Viss.

Att beakta vid vård av äldre multisjuka patienter är att vanliga symtom som trötthet, anemi, nedsatt aptit, muskelsvaghet och illamående delvis kan bero på njursvikt även om många patienter över 80 år verkar ”tåla” sin njursvikt bättre än yngre. Snabbt försämrade njurvärden beror ofta på uttorkning.

Behandling med RAAS-blockad: Indikation för RAAS-blockad är att minska progresstakten (njur- och hjärtskyddande). Indikation för att minska dosen eller sätta ut RAAS-blockad är snabbt stigande kreatinin efter nyinsättning/dosökning eller uttalad hyperkalemi. Högre kaliumnivåer kan accepteras vid kronisk njursvikt (mål P-kalium <5,5 mmol) men uppföljningen måste då vara frekvent. Lågt blodtryck är ingen absolut kontraindikation för RAAS-blockad men symtomgivande hypotoni/ortostatism ska undvikas.

Patienter med nedsatt njurfunktion behöver ofta högre doser loopdiuretika för god effekt till exempel vid behandling av tillfälligt försämrad hjärtsvikt. Peroral maxdos är 500 mg x 2.

Här sammanfattar vi tio principer:

  1. Nyupptäckt kreatininstegring: kontrollera alltid värdet på nytt inom några dagar. Kontrollera samtidigt en urinsticka och ett blodtryck. En patient som försämras snabbt måste utredas direkt. Om värdet är kraftigt förhöjt bör patienten eventuellt remitteras akut.
  2. Remiss till akutmottagning vid nyupptäckt GFR <15 ml/min/1,73 m2 eller snabbt stigande kreatinin. Ring njurmedicinjour vid misstanke om akut njurmedicinsk sjukdom, till exempel vid kraftig albuminuri och ödem (nefrotiskt syndrom?) eller vid albuminuri och mikrohematuri i kombination med stigande kreatinin (akut vaskulit?). För fler orsaker se Viss.nu.
  3. Bestäm njurfunktionen med eGFR. Om kreatininbaserat eGFR inte redovisas i journalen kan man enkelt beräkna det med en nätkalkylator, www.egfr.se. Vid patologiskt värde komplettera med cystatin C-eGFR – medelvärdet av dessa två ger oftast den bästa uppskattningen av GFR. Njursvikt föreligger vid GFR <60 ml/min/1,73 m2. Observera att många äldre patienter har lätt till måttlig njursvikt endast på grund av högålder – för dessa är prognosen oftast god. Ju yngre patienten är, desto allvarligare är även lindrigare njurfunktionsnedsättning. Åldern påverkar när patienten ska remitteras till njurmedicinspecialist – se tabell i vårdprogrammet.
  4. Undersök om albuminuri föreligger. En urinsticka med 1+ protein indikerar U-alb/krea ≥30 g/mmol. Följ upp med provtagning U-alb/krea kvot. Vid albuminuri i upprepade prover bör man göra en basalutredning samt behandla eventuell hypertoni och diabetes mellitus optimalt. 
  5. Gör alltid en basal utredning vid njursvikt och/eller vid albuminuri. Målet med utredningen är att om möjligt bestämma orsak till njursvikt/albuminuri och kartlägga riskfaktorer för försämring, framförallt grad av albuminuri samt blodtryck. Syftet är också att identifiera de patienter som ska remitteras till njurmedicinspecialist. Se Viss för innehållet i basal utredning. Om patienten är mycket gammal eller multisjuk ska en individuell bedömning göras avseende vilken utredning som kan gagna patienten. 
  6. Vilka patienter ska remitteras till njurmedicinspecialist? I Viss finns tydliga rekommendationer i tabellform om vilka patienter som ska remitteras. Basal utredning bör vara genomförd och sammanfattas i remissen. Då kan ofta ett remissvar med bedömning och råd om vidare uppföljning vara tillräckligt. Patienter som bör genomgå njurbiopsi eller som har stor risk att försämras i sin njurfunktion framöver bör bedömas och följas vid njurmedicinmottagning under kortare eller längre tid.
  7. Behandla alla riskfaktorer. Hypertoni, albuminuri, diabetes mellitus, arterioskleros, rökning, övervikt, riskbruk av alkohol ska behandlas. Målet är både att minska risken för att njurfunktionen försämras och att minska risken för kardiovaskulär sjukdom.
    – Blodtryck målvärde <140/90, vid albuminuri <130/80.
    – Behandla albuminuri med RAASblockad, det vill säga ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, ARB.
    – Optimera diabetesbehandlingen.
    – Uppmuntra till rökstopp och erbjud hjälp att sluta röka.
    – Erbjud stöd till viktnedgång vid behov.
    – Erbjud stöd till minskad alkoholkonsumtion.
    – Ge lipidsänkande behandling som primärprevention till alla patienter över 50 år med eGFR <60 ml/min. 
  8. Dosanpassa läkemedel och undvik nefrotoxiska läkemedel. NSAID ska undvikas vid GFR <30 ml/min och ordineras sparsamt vid lindrigare njursvikt. Fler nefrotoxiska läkemedel står listade i Viss. Ett flertal läkemedel, framför allt antibiotika, ska dosreduceras vid njursvikt för att undvika biverkningar. Se beslutstödet Janusmed njurfunktion.
  9. Behandla komplikationer till njursvikt. De vanligaste komplikationerna är rubbningar av elektrolyter som kalium och kalcium, metabol acidos, anemi (både järnbrist och erytropoetinbrist) och D-vitaminbrist. Enklare rubbningar kan behandlas i primärvården medan grava rubbningar sköts av njurmedicinspecialist. Observera att behandling med erytropoetin är indicerat först vid Hb <100 g/l, konsultera njurmedicin före insättning.
  10. Sätt diagnos i journalen och informera patienten.

Anna Fagergren
överläkare Njurmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus

Sara Lind af Hageby
med dr, biträdande överläkare, tf verksamhetschef Njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset

Melanie Mork Arbell
specialist i allmänmedicin, Familjeläkarna Saltsjöbaden, Husby, SÄBO

Elisabeth Wolpert
med dr, specialist i allmänmedicin, Huddinge akademiska vårdcentral


Uppdaterad: 2017-11-24

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Evidens
Evidens

Det här är en artikel från tidningen Evidens.

Läs hela tidningen här.

 

Vad tycker du om artikeln?

Skriv till lakemedelskommitten@sll.se

Senaste nytt på Janusinfo
  • Förändringar i Kloka Listan 2018

    Kloka Listan 2018 utökas med fler rekommendationer av läkemedel som ska användas inom den specialiserade vården.

    2017-12-15
  • Förskriv folsyragenerika

    Den 1 januari utträder Folacin som innehåller 5 mg folsyra ur läkemedelsförmånen. Förskriv generika för att utbyte på apotek och expedition inom förmånen ska kunna ske.

    2017-12-14