Alla kan göra något för fetmapatienten

Alla kan göra något för fetmapatienten

Många patienter med övervikt och fetma kontaktar vården av andra skäl än vikten. Ansvaret för att väcka frågan om kroppsvikten faller därför ofta på vårdgivaren och bemötandet behöver ske på ett respektfullt och hoppingivande sätt.

Fetma är en sjukdom som berör då många är svårt drabbade. Men vissa personer kan ha fetma utan att uppleva varken ohälsa eller nedsatt livskvalitet. Lämpliga behandlingsstrategier omgärdas inte sällan av starka känslor, bestämda uppfattningar och stort intresse från medierna. Evidensläget för effektiva strategier för prevention och behandling är däremot fortfarande svagt. Förståelsen för uppkomst av fetma har dock ökat på senare år och därmed minskar förhoppningsvis den stigmatisering som fetma medför, både inom och utanför hälso- och sjukvården. Ett komplext samspel mellan arv och miljö, omfattande allt från metabola, emotionella till socioekonomiska faktorer leder till obalans i aptitreglering, energiomsättning och i slutändan positiv energibalans och viktökning.

Tillståndet är olika svårbehandlat hos olika patienter. En del personer kan med ganska enkla åtgärder minska i vikt och klarar sig kanske själva med inget eller relativt lite stöd från vården. Andra behöver göra stora förändringar för att bara sluta öka i vikt och bli viktstabila och kan behöva betydande insatser från hälso- och sjukvården.

Du läser en artikel från Evidens tema fetma och övervikt.
Läs pdf-versionen istället, så får du faktarutor, bilder och fler artiklar.
Evidens fetma övervikt

All fetmabehandling som ges i dag är symtomatisk. Med något enstaka undantag (behandling vid sällsynta mutationer i leptinsystemet), saknar vi kausal behandling.

Strategier för matintag som ger så bra mättnad från så lite energi (=kalorier) som möjligt har en central roll. En bra sammanfattning av evidensläget för mat vid fetma gavs ut av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, 2013. De grundläggande kostrekommendationerna som gäller hela befolkningen är minst lika viktiga vid viktreduktionsbehandling då matens näringsvärde tyvärr tenderar att glömmas bort när nya bantningsdieter förs fram.

Fysisk aktivitet räcker inte

Fysisk aktivitet, rörelse, motion – framhålls gärna som en viktig strategi för viktreduktion – men här finns behov av att nyansera budskapet. Inaktivitet är en betydande riskfaktor för ohälsa och att öka aktivitetsnivån är en viktig hälsofrämjande åtgärd. FYSS ger kunskapsunderlag och FaR är ett användbart redskap för detta arbete om inte patienten behöver fysioterapi i sjukvårdens regi. Fysisk aktivitet kan förstärka övriga insatser för viktreduktion och vidmakthållande av lägre vikt efter viktnedgång, men måste kombineras med kostförändringar för att uppnå signifikant effekt. Här är dock viktigt att vara ödmjuk för att den individuella variationen i effekt är mycket stor.

När en högre vikt en gång har etablerats betraktas den av kroppen och hjärnan som den rätta och försvaras i alla lägen. Behandlingsstrategin ”ät mindre och rör dig mer” kommer därför att aktivera motreglerande mekanismer: effektivare utnyttjande av energi och ökad aptit/hunger. Dessa försvarsmekanismer verkar försvagas med tiden, men det förefaller kunna ta minst två år, sannolikt längre tid.

Motiverande samtal, yttre struktur och psykosocialt stöd är komponenter i behandling som syftar till att stödja processen. Insatserna kan ges som en del i en strukturerad beteendeinriktad behandling eller som individuella insatser som skräddarsys efter varje persons behov. Det finns viss evidens för att psykosociala åtgärder och terapi kan förstärka effekten av livsstilsintervention, men det vetenskapliga stödet är begränsat.

Behandling med läkemedel eller fetmakirurgi utgör också metoder att förstärka effekten av kost och fysisk aktivitet och bör alltid kombineras med stöd till livsstilsförändring.

Nya läkemedel på gång

Läkemedelsbehandling av fetma har hittills inte gett någon större framgång. Psykiatriska respektive kardiovaskulära biverkningar ledde till att preparaten rimonabant (Accomplia) respektive sibutramin (Reductil) avregistrerades efter en tid på marknaden. Andra nya läkemedel har inte blivit godkända i Europa då biverkningsprofilen bedömts som oacceptabel eller effekten för svag för att ge en gynnsam risk/nytta profil. Orlistat (Xenical) är i dag det enda läkemedlet med indikation behandling av fetma som tillhandahålls med subvention i Sverige.

Två nya läkemedel med indikation fetma är nu godkända i Europa, men inget av dem har beviljats subvention i Sverige.

» Saxenda innehåller liraglutid, en GLP-1-analog. I Sverige har läkemedlet sedan tidigare indikation diabetes, men används då i lägre dosering (max 1,8 mg/dygn) under namnet Victoza. Saxenda trappas upp till 3,0 mg/dygn och ger effekt på hjärnans aptitreglering och därmed minskat matintag och viktnedgång. Den viktreducerande effekten av liraglutid ses främst vid högre dosering medan dosökning från 1,8–3,0 mg/dygn ger marginell effekt på blodsockerkontrollen. Biverkningsprofilen domineras av gastrointestinala besvär, som till viss del är övergående och tolereras bättre vid långsam upptrappning av dosen.

» Mysimba består av en opioidantagonist (naltrexon) och en noradrenalin- och dopaminåterupptagshämmare (bupropion) men tillhandahålls för närvarande inte. Båda läkemedlen finns sedan tidigare i Sverige, men med andra indikationer (alkoholberoende, rökavvänjning, depression). Preparaten påverkar hjärnans aptitreglering och belöningssystem och underlättar på så vis kalorirestriktion och viktnedgång. Biverkningsprofilen domineras även här av gastrointestinala besvär, som tolereras bättre vid gradvis doshöjning.

Huvudvärk, yrsel och sömnrubbning förekommer och vid insättande bör blodtrycket följas då bupropion kan orsaka blodtrycksstegring. Flera viktiga läkemedelsinteraktioner behöver beaktas och vid psykiatrisk samsjuklighet bör behandling endast ges i samråd med psykiater.

Måste följas upp

Behandlingseffekten för dessa två nya läkemedel är i nivå med de vi haft tidigare. Läkemedelsbehandling ger i genomsnitt 3–5 kg mer viktreduktion än placebo när den kombineras med förändrade levnadsvanor under 2 år. Spridningen är dock mycket stor. Ett tydligare sätt att uttrycka det är vilken andel patienter som behandlas som uppnår minst 10 procent viktreduktion. I studier varierar den andelen mellan 5–20 procent i placebogrupperna som enbart erhåller intervention för förändring av levnadsvanor. Graden av intervention beror på behandlingens intensitet, vilket understryker betydelsen av adekvat stödprogram avseende kost, motion och psykosociala faktorer. Vid signifikant effekt av läkemedel i studier har motsvarande siffra varit 15–45 procent i den behandlade gruppen, beroende på vilket läkemedel och vilken grupp som studeras. Behandlingseffekten ska därför alltid utvärderas efter 12 veckors behandling med fulldos och behandlingen avslutas om inte patienten minskar minst 5 procent av ursprungsvikten.

Kardiovaskulära riskfaktorer förbättras signifikant vid behandling, men långtidsdata krävs för att avgöra om detta är av värde för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Ett observandum är att Mysimba kan ge blodtrycksstegring. Saxenda har visat gynnsam effekt vid sömnapnésyndrom.

Kirurgisk behandling ska övervägas om patienten har ett stadigvarande BMI större än 35 och andra behandlingsmöjligheter har uttömts. Indikationen stärks vid följdsjukdomar som förväntas förbättras vid viktnedgång. Vid kraftig fetma är kirurgisk behandling väldokumenterat effektiv avseende både vikt och effekter på morbiditet och även mortalitet.

Effekten av kirurgi är ändå beroende av att patienten lägger om sin kost och anpassar sina levnadsvanor för att må bra och optimera utfallet. Viktigt är också att patienten har rimliga förväntningar på resultatet av fetmakirurgi. Viktnedgång motsvarande 25–30 procent av ursprungsvikten har mycket goda hälsoeffekter, men ger inte säkert normalvikt. Det kosmetiska resultatet kan bli en besvikelse om den förstorade hudkostymen finns kvar.

Nytt vårdprogram

Behandling av fetma hos vuxna i sjukvårdens regi sker i första hand i primärvård, i samverkan mellan husläkarmottagningar, dietister och fysioterapeuter. Kirurgisk och medicinsk specialistbehandling ska övervägas vid kraftig fetma när primärvårdens resurser inte räcker till. Men alla medicinska specialiteter och alla vårdgivare har en roll i prevention och behandling av fetma. Med tanke på den stigmatisering och utsatthet sommånga personer med fetma utsätts för är det ytterst angeläget att detta arbete sker på ett respektfullt och professionellt sätt.

Det nya vårdprogrammet om övervikt och fetma för Stockholms läns landsting är tänkt att användas som ett redskap i detta arbete. Ingen av sjukvårdens grundutbildningar ger fullständig kunskap eller redskap för professionell fetmabehandling. Kompetensutveckling är därför viktigt för implementering av vårdprogrammet och för att vårdgivare ska känna sig trygga och bekväma i arbetet. Vårdgivarguiden samlar information om det kursutbud som finns för behandling av både barn och vuxna.


Signy Reynisdottir läkare, specialist internmedicin, med dr, Överviktscentrum, Karolinska universitetssjukhuset, författare av vårdprogrammet övervikt och fetma

Uppdaterad: 2016-12-19

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Våg vid varje vårdkontakt

Erbjud vägning i avskildhet för alla patienter som kontaktar din vårdenhet oavsett besöksorsak. Erbjud hjälp med vägning men ge också patienten möjlighet att väga sig själv. Uppmuntra att vikten registreras både av patienten och i journalen för att öka medvetenheten om hur vikten förändras. Sittvåg för patienter med rörelsehinder och våg som kan väga 200 kg ska finnas på varje vårdenhet.

Evidens
Evidens

Det här är en artikel från tidningen Evidens.

Läs hela tidningen här.

 

Vad tycker du om artikeln?

Skriv till lakemedelskommitten@sll.se

Senaste nytt på Janusinfo
  • Behandla inte funktionell buksmärta med opioider

    Behandling med opioider vid funktionell smärta kan leda till utveckling av ett tillstånd som kallas narcotic bowel syndrome.

    2017-10-24
  • Läkemedelsstrategi gav förändring

    Tidningen Evidens: En sammanställning av resultaten av Stockholms läns landstings läkemedelsstrategi de senaste fem åren visar goda resultat men även att det finns områden kvar att arbeta med.

    2017-10-23