Ge osteoporosmedel vid hög frakturrisk

Ge osteoporosmedel vid hög frakturrisk

För att öka behandlingsgraden med frakturförebyggande läkemedel efter fragilitetsfraktur, rekommenderar Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för endokrinologiska och metabola sjukdomar att man som läkare använder sig av hela behandlingsarsenalen. Hans Lundin, specialist i allmänmedicin, med dr, medlem expertrådet:

När ska vilket läkemedel användas?

– I första hand väljs en bisfosfonat i form av alendronat 70 mg veckotablett. Många slutar tyvärr ta sina veckotabletter och därför är det viktigt med uppföljning inom de första månaderna av behandlingen. Intravenös infusion av bisfosfonaten zoledronsyra, 5 mg, en gång per år kan i många fall vara ett för patienten enklare och mer effektivt alternativ. Denosumab (Prolia) som ges subkutant var sjätte månad, är tredjehandsval och lika effektivt som zoledronsyra.

Bisfosfonater kan inte ges vid njursvikt med GFR <35 ml/min. För äldre sköra patienter kan de influensaliknande biverkningarna, som kan uppstå under första veckan efter infusion med zoledronsyra, vara en hälsorisk. För dessa två grupper av patienter kan denosumab vara ett bra alternativ.

Du läser en artikel från Evidens tema fetma och övervikt.
Läs pdf-versionen istället, så får du faktarutor, bilder och fler artiklar.
Evidens fetma övervikt

Hur är det med kalcium?

– Kombinationen av kalcium och D-vitamin har visserligen en viss frakturreducerande effekt hos äldre men den är otillräcklig. Av denna anledning rekommenderas kombinationen av kalcium och D-vitamin endast till de som har en dokumenterad D-vitaminbrist eller vid samtidig behandling med bisfosfonat eller denosumab. Monoterapi med kalcium har ingen effekt på frakturrisken.

Är risken för skelettbiverkningar oroande?

– Osteonekros i käkbenet är en ovanlig biverkan av bisfosfonater, i storleksordningen 1–10/100 000 behandlingsår. Det är cirka tio gånger vanligare vid högdosbehandling vid maligna sjukdomar än vid lågdosbehandling av osteoporos. Dålig tandstatus och invasiva ingrepp i tandbenet som tandutdragning och tandimplantat, ökar risken. Finns behov av sådana åtgärder bör de helst göras innan patienten påbörjar behandlingen med bisfosfonater eller denosumab. Så kallade atypiska femurfrakturer har rapporterats i ungefär motsvarande incidens som osteonekros i käkbenet. Risken ökar vid behandling med bisfosfonater under mer än fem år.

Risken för båda dessa biverkningar är låg i förhållande till behandlingsnyttan om man behandlar patienter med hög frakturrisk. Vid 30 procent tioårsrisk för en fragilitetsfraktur enligt FRAX, är risken för en atypisk femurfraktur med behandling 1/100 av risken att få en vanlig höftfraktur om man är utan behandling. Det är alltså 100 gånger farligare att låta bli att behandla än att behandla.

Hur länge ska behandlingen pågå?

– I normalfallet rekommenderas medicinering med veckotablett i fyra till sex år och med zoledronsyra i tre år. Därefter kan ofta ett behandlingsuppehåll i två till fem år göras för att minska risken för atypiska frakturer. Om möjligt följs bentätheten vartannat till vart tredje år. Numera finns det även stöd för upp till tio års behandling med veckotablett eller max sex år med intravenösa bisfosfonater vilket kan vara aktuellt för patienter med mycket hög frakturrisk.

När det gäller utsättning av denosumab minskar bentätheten snabbt ett halvår efter sista dos och patienten kan eventuellt få ett rebound-fenomen där benomsättningen ökar kraftigt efter avbrytande av behandlingen. Behandlingsuppehåll är därför inte aktuellt med denosumab utan behandlingen får betraktas som kontinuerlig.

Får tillräckligt många behandling?

– Mot bakgrund av den starka evidensen för behandlingsnytta är det förvånande att så få behandlas i Stockholms län under det första året efter en fraktur. Jag tror att skälet till den låga behandlingsgraden till stora delar förklaras av att Stockholms län ännu saknar en fungerande struktur för uppföljning efter fraktur. Ortopeden och ibland geriatriken vårdar patienten i samband med frakturtillfället men det görs ingen regelmässig bedömning av behovet av frakturprevention, varken då eller senare. Huvudansvaret för sådan utredning och bedömning ligger idag på primärvården som dock sällan meddelas om att patienten haft en fraktur.

Det behövs även en ökad medvetenhet inom primärvården om hur man identifierar patienter med hög frakturrisk. Det kommer ingen remiss till vårdcentralen och patienten söker sällan själv då en fraktur ofta av patienten bedöms som ren otur, inte som ett första symtom på en behandlingsbar sjukdom.


Elin Jerremalm

Uppdaterad: 2017-01-08

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Evidens
Evidens

Det här är en artikel från tidningen Evidens.

Läs hela tidningen här.

 

Vad tycker du om artikeln?

Skriv till lakemedelskommitten@sll.se

Senaste nytt på Janusinfo