Alkoholbehandling – enklare än du tror

Nyhet 2015-06-16

Alkoholbehandling – enklare än du tror

Alkoholberoende är en försummad diagnos. Drygt 300 000 svenskar är alkoholberoende, men det är få som söker hjälp trots att de har oro och funderingar kring sitt problem. En orsak är att alkoholproblem är skambelagt. Detta måste vi i vården hantera bättre. Det finns bra behandlingar och den stora majoriteten kan vi hjälpa, eller till och med bota.

Det är mänskligt att inte vilja berätta om sina tillkortakommanden med att hantera alkohol. Det främsta skälet är skam, men även farhågor om ett nedlåtande bemötande eller brist på förståelse. Känner man sig trygg och har förtroende är många däremot angelägna att få dryfta sina problem.

De allra flesta med alkoholberoende har ett lindrigt beroende och kan ändra sina vanor med begränsat stöd. Det är till och med så att de flesta med alkoholberoende kommer ifrån sitt beroende med tiden, och oftast helt på egen hand. Egentligen är detta inte konstigare än att de flesta rökare slutar utan hälso- och sjukvårdens hjälp. Vi kan emellertid stödja och skynda på detta tillfrisknande, och därtill förhindra en negativ utveckling. Det är ändå cirka 25 procent som får ett mer kroniskt alkoholberoende. Har patienten väl kommit till oss med sitt alkoholproblem är detta en mycket tacksam uppgift.

Rutiner underlättar
Det underlättar att ha en rutin för hur man ska uppmärksamma alkohol. Eftersom alkohol har potential att påverka de flesta vanliga sjukdomar, är det naturligt att den berörs vid flertalet patientmöten. Vi behöver inte alltid ta reda på exakt hur mycket en patient dricker. Vi kan i stället ha som målsättning att patienten ska förstå att alkohol har potential att påverka sjukdom. Emellertid är det stor variation på olika individers reaktion på alkohol, på grund av genetiska faktorer. Så det kan vara svårt att uttala sig om hur en viss sjukdom påverkas av alkohol hos en individ bara utifrån konsumtionsmängder. Därför kan vi ibland behöva utreda hur det är för just vår aktuella patient.

En användbar metod är att erbjuda ett utredande experiment, ”halveringstestet”. Vi föreslår att patienten minst halverar sin alkoholkonsumtion under några veckor, och vid ett snart återbesök utvärderar vi om sjukdomssymtomen, blodtrycket eller blodprovet förbättrades. Levervärden (ASAT, ALAT, γ-GT) stiger regelmässigt vid hög konsumtion av alkohol. Däremot är det ovanligt att värdena stiger över referensvärdet, då krävs en kraftig leverpåverkan. Även lätta stegringar inom referensintervallet kan därför vara värda att notera. Detta kan utnyttjas i halveringstestet, eftersom värdena ofta sjunker efter ett par – tre veckor. Detta, att svart på vitt se en förbättrad leverindikator, är en mycket stark motivationsfaktor för de flesta patienter, även om man inte dricker hiskeliga mängder eller upplever alkoholproblem.

Risk även vid låg konsumtion
Alkohol är alltid en möjlig bidragande faktor till sjukdom, även om allvarligare alkoholproblem inte föreligger. Patienten är oftast omedveten om detta. Eftersom risken är högre ju mer man dricker kan det ibland vara värdefullt att få en bild av konsumtionens omfattning, och fastställa om ett riskbruk föreligger. Riskbruk innebär dryckesmängder över 14 respektive 9 standardglas per vecka för män respektive kvinnor. Det är också ett riskbruk att dricka mycket vid samma tillfälle och där gäller 5 respektive 4 glas per tillfälle. Vi ska dock veta att dessa mått för riskbrukskonsumtion gäller på befolkningsnivå, de är ett genomsnitt, och den individuella reaktionen på alkohol är som sagt mycket varierande.

En bra metod för att i ett slag kartlägga såväl riskkonsumtion, alkoholrelaterade problem som eventuell beroendediagnos är de tio frågorna i AUDIT-formuläret. Det tar bara två minuter för patienten att fylla i, och utifrån svaren kan man lätt föra en diskussion. Har patienten funderat på sina vanor? Är det ett riskbruk? Uppstår konsekvenser av drickandet? Har en patient börjat utveckla ett alkoholberoende så vet personen själv alltid att alkohol inte bara är trevligt, utan ibland även medför besvär eller problem. Denna ambivalens gör att alkoholberoende ofta är lättare att hantera jämfört med bara ett problemfritt riskbruk. Alkoholberoende kan yttra sig på olika sätt. Minst tre av ICD-kriterierna ska ha förelegat de sista 12 månaderna för att vi ska kunna sätta diagnosen alkoholberoende. Ju fler kriterier desto svårare beroende.

Läkemedelsbehandling
Alkoholläkemedel är underanvända, och Stockholms läns läkemedelskommitté rekommenderar ökad användning. Socialstyrelsens nya riktlinjer för missbruks- och beroendevård ger de flesta högsta prioritet. Alkoholläkemedlen naltrexon, nalmefen (Selincro), akamprosat (Campral, Aotal) eller disulfiram (Antabus) har alla god evidens och är enkla att använda.

Naltrexon och nalmefen påverkar opiatreceptorer, och akamprosat påverkar GABA-systemet. Studierna på dessa preparat har olika upplägg vilket återspeglas i läkemedlets godkända indikation. Kliniska erfarenheten är dock att preparaten har relativt likartad effekt, fastän lite olika profil. Akamprosat minskar sug och tankar på alkohol, vilket är bra om man vill hålla sig nykter. Naltrexon och nalmefen minskar kontrollförlusten, det är lättare att begränsa sin konsumtion. En annan tydlig klinisk erfarenhet är att preparaten fungerar mycket bra på vissa individer, och inte alls på andra. Det finns genetiska variationer på receptornivå som förklarar detta. Fungerar inte det ena preparatet, så kan man gott prova det andra.

Det är vanligt att personer med alkoholberoende vill minska sin konsumtion utan att sluta dricka helt. Vid ett uttalat beroende är möjligheten liten att på ett stabilt sätt uppnå ett måttligt drickande. Däremot är det vanligt att personer med mer begränsat beroende klarar detta. Prata med patienterna om deras målsättning och be dem konkretisera hur de vill dricka. Låt dem pröva ett måttligt drickande om de vill, ge stöd med läkemedel, men följ alltid upp hur det gick och går det inte bra så torde deras målsättning förändras så småningom.

En kortare eller längre alkoholpaus kan alltid rekommenderas vid alkoholproblem, oavsett svårighetsgraden. Vill din patient vara nykter så berätta gärna att Antabus kan vara ett gott stöd. Med Antabus i kroppen så kan man inte dricka, man blir sjuk. Med denna vetskap så avtar sug och tankar på alkohol. Det underlättar för patienten och skapar också trygghet för närstående.

Uppföljning är halva behandlingen
Läkemedelsbehandling är emellertid mer än att skriva recept. Behandlingen ska följas upp med återbesök där intagsrutiner, effekt och biverkningar diskuteras, liksom patientens inställning till att fortsätta ta medicinen. Transaminaser och γ-GT bör tas inför varje besök, dels av säkerhetsskäl för vissa av läkemedlen, men framför allt som en objektiv återkoppling till patienten.

Antabusmedicinering kräver en tätare kontroll av levervärden än övriga läkemedel. Effekten förbättras om någon kan närvara vid intaget, gärna någon närstående. Evidensen för Antabus då patienten tar tabletterna helt på egen hand är svag, men erfarenheten är att det kan fungera bra under begränsade perioder och vid stark motivation, eller som ett stöd för att avbryta en dryckesperiod. Tablettintag som uppvisas i samförstånd är dock att föredra. Det är patienten som ska ta initiativ till att visa upp sitt intag, inte en chef eller närstående som ska kontrollera. Att ta de flesta tabletter på egen hand, men att få komma till en sjuksköterska var eller varannan vecka för att ta sin tablett och berätta hur det går, är ett utmärkt stöd.

Psykosocial behandling
Läkemedelsbehandling med systematisk uppföljning, som beskrivs ovan, kan ses som en enkel form av psykosocial behandling. I forskningslitteraturen benämns dettamedical management, och är faktiskt väl så effektivt som andra mer avancerade behandlingar. Men våra patienter är olika, har olika önskemål och tankar om vad som skulle hjälpa dem. Detta bör vara utgångspunkten. Viss psykosocial behandling kräver särskild utbildning, exempelvis Återfallsprevention, CRA (Community Reinforcement Approach), KBT, psykodynamisk behandling och 12-stegsbehandling. Andra behandlingar kan varje intresserad läkare lära sig.

Ett sådant exempel är den ännu rätt okända Motivational Enhancement Therapy, MET. MET har mycket god evidens och har allra högst rekommendationsgrad i Socialstyrelsens beroenderiktlinjer. MET bygger på att man gör en liten utredning av alkoholsituationen, med blodprov och med AUDIT och några andra formulär vilka kartlägger alkoholkonsumtionen, beroendediagnos, problematikens omfattning och motivationsfaktorer för förändring. Efter denna kartläggning och en grundlig återkoppling till patienten om resultaten, så följer tre Motiverande samtal, MI. Grundläggande kunskaper i MI krävs således.

En annan behandling som kan läras på en dag, och också har stöd i en manual, är Guide till kontrollerat drickande som utvecklats på Beroendecentrums mottagning Riddargatan 1. Detta är en variant på MET med samma utredning och återkoppling till patienten som i MET, men de följande tre–fyra återbesöken är mycket korta och mer KBT-inriktade. Patienten får då en hemuppgift och återrapporterar denna, samt får en ny hemuppgift. Hemuppgifterna kan bestå av att registrera sin konsumtion, specificera mål för sitt drickande, identifiera risksituationer samt finna alternativa beteenden.

Kroniska tillstånd ska ha kontinuitet
De flesta med alkoholberoende ändrar sina vanor och kommer ifrån sitt beroende med tiden, då man märker att drickandet är destruktivt. Men en del ändrar inte sina vanor lika lätt utan de får ett mer kroniskt beroende. Andra som har en relativt problemfri högkonsumtion under årtionden kan så småningom långsamt utveckla ett beroende. Sedan finns den växande gruppen pensionärer som vill ha guldkant på tillvaron och unnar sig ett par glas vin varje middag, men där vanan med tiden leder till ett beroende.

Alla patienter med kroniska sjukdomar behöver en stadig vårdkontakt genom åren, och alkoholberoende personer är inget undantag. De behöver mer uppmärksamhet eftersom annan sjuklighet, såväl somatisk som psykiatrisk är vanligare. En del behöver stöd för att hålla sig nyktra. Att bara ha regelbundna återbesök är ett stort stöd för många. Andra behöver stöd för att bryta eller dra ner på drickandet när de märker att det eskalerar. Du kan lita på att patienten själv märker när drickandet förvärras, konsten är att ha etablerat så gott förtroende att de söker dig för att få hjälp då. Var generös med kortvariga nedtrappande bensodiazepinkurer som brythjälp. Ge också symtomatisk behandling så att patienten inte behöver självmedicinera med alkohol, till exempel betablockerare mot hjärtklappning. Testa arsenalen av icke-beroendeframkallande sömnläkemedel och lugnande läkemedel. Finns en ångest- eller depressionsdiagnos är den viktig att behandla.


Sven Wåhlin, specialist i allmänmedicin, överläkare, Riddargatan 1, Beroendecentrum

Uppdaterad: 2015-06-16

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Tidningen Evidens

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Tidningen Evidens

Vill du ha papperstidningen?
Kontakta lakemedelskommitten@sll.se

Vad tycker du om artikeln?
Skriv till oss på lakemedelskommitten@sll.se

Klokt råd: Öka användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende och följ upp behandlingen

Både akamprosat (Campral, Aotal) och naltrexon ökar andelen behandlade med alkoholfrihet samt antalet dagar utan missbruk. Behandling med dessa två preparat behöver inte begränsas till specialistvård och förskrivningen bör öka, enligt Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för psykiatriska sjukdomar. Till Klokt råd.

I Kloka Listan rekommenderas akamprosat och naltrexon i första hand och disulfiram i andra hand.