D-vitamin – behandling till vilken nytta?

Nyhet 2015-02-10

D-vitamin – behandling till vilken nytta?

D-vitaminbrist har varit ett uppmärksammat ämne på senare tid. Men D-vitamin är ingen universalbot som kan användas mot allt från trötthet till värk och cancer. Det finns inte heller tydliga evidens för att vitaminet har positiva effekter på skelettet hos majoriteten av patienter med osteoporos.

Globalt och historiskt går det inte att underskatta betydelsen av D-vitaminbrist. Rakit, även kallad engelska sjukan och osteomalaci är ett stort problem och finns i Sverige idag framförallt hos vissa invandrargrupper. Men under senare år har D-vitaminbrist diskuterats i samband med helt andra åkommor, allt ifrån trötthet till psykiska sjukdomar, cancer, hjärtkärlsjukdom, diabetes, infektioner, värk och neurologiska sjukdomar.

─ På sista tiden har det nästan blivit ett mode att leta D-vitaminbrist i västvärlden. Många läkare, både i Sverige och utomlands, är otroligt entusiastiska över D-vitaminets påstådda effekter och de har fått stort inflytande i vården och folkhälsoarbetet. Men det finns väldigt lite evidens för att ett stort antal människor verkligen skulle lida av D-vitaminbrist och att bristen skulle kunna vara orsaken till trötthet och en mängd andra sjukdomar, säger Mats Palmér, överläkare vid kliniken för endokrinologi, metabolism, diabetes, Karolinska universitetssjukhuset och ledamot i expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar.

Han medverkade nyligen vid fortbildningstillfället D-vitamin – vad gäller idag? som arrangerades av Stockholms läns läkemedelskommitté och expertrådet. Där blev det tydligt att det finns ett stort antal observationella studier som kopplar D-vitaminbrist till de olika sjukdomarna och symtomen, men att det saknas studier som visar på orsakssamband.

─ Nu börjar de randomiserade studierna med D-vitamin att komma, men de flesta är negativa. Ett tillskott av D-vitamin har alltså inte gjort deltagarna friskare. Vi måste belysa orsakssambanden med randomiserade studier innan vi går ut och massbehandlar människor med D-vitamin. Det är inte säkert att det är ofarligt med tillskott av D-vitamin, det kan till exempel leda till höjda nivåer av kalk i urin och därmed vara toxiskt för njurarna. Det finns även ett visat samband mellan mycket höga D-vitaminnivåer och förhöjd mortalitet.

Referenssystem kritiseras
En viktig orsak till att D-vitaminbrist nästan betraktas som ett folkhälsoproblem idag är enligt Mats Palmér att referenssystemet är felaktigt konstruerat. På många laboratorier anges nedre referensgränsen av den inaktiva formen 25(OH)D till 75 nmol/l.

─ Det här leder bara till att sjukförklara en massa människor som egentligen inte har en D-vitaminbrist, säger Mats Palmér.

Amerikanska Institute of Medicine har tidigare dragit slutsatsen att nivåer över 50 nmol/l är tillräckliga för de allra flesta. Det Svenska osteoporossällskapet kom nyligen med sina rekommendationer om att nivåer under 25 nmol/l tyder på brist och att det finns en gråzon för behandling med D-vitamin för serumnivåer mellan 25 och 50 nmol/l. Det innebär alltså en sänkning av den övre gränsen för insufficiens från 75 till 50 nmol/l.

─ Med de rekommendationerna kommer 95 procent av den svenska befolkningen att hamna inom det normala referensintervallet och det är mer rimligt. Under 25 nmol/l ska man starkt överväga att behandla, särskilt om det samtidigt föreligger en förhöjd nivå av bisköldkörtelhormon.

Bland barn är det viktigt att vara uppmärksam på rakit, som har blivit vanligare bland invandrargrupper i Sverige. Vuxna som inte kan tillgodogöra sig solljus i tillräcklig utsträckning på grund av hudfärg, täckande klädsel eller brist på utevistelse, till exempel hos äldre, kan tillhöra riskgrupper för D-vitaminbrist som bör behandlas.

Enligt Svenska osteoporossällskapet behandlas idag många personer utan föregående mätningar. Även Socialstyrelsen antyder i sina riktlinjer om rörelseorganens sjukdomar att det på osteoporosindikation sannolikt finns överbehandling av postmenopausala kvinnor med framförallt kalcium men även D-vitamin.

I samband med osteoporos
Bisfosfonater vid osteoporos skulle teoretiskt sett kunna leda till sänkta nivåer av kalcium i plasma. Detta kan i sin tur leda till ett påslag av produktionen av bisköldkörtelhormoner med negativa effekter på skelettet som följd. Men i praktiken är det aldrig visat.

─ Data från läkemedelsstudier vid osteoporos är nästan undantagslöst från studier där D-vitamin och kalcium getts som tillägg till den specifika läkemedelsbehandlingen med till exempel bisfosfonater. Det är så rekommendationerna har sett ut från början, förklarar Mats Palmér.

Osteoporos orsakas mycket sällan av kalcium- eller D-vitaminbrist. Det är därför sällan indicerat att ge kalcium och D-vitamin som monoterapi vid osteoporos.

Enbart kalcium och D-vitamin förebygger inte heller frakturer hos postmenopausala kvinnor utom möjligen hos äldre som inte är ute i solen. Kalcium och D-vitamin rekommenderas därför bara till patienter med konstaterad brist och kortisonbehandlade och i kombination med osteoporosläkemedel.

─ Hos de allra äldsta får man göra en individuell bedömning, slutar Mats Palmér.

Karin Nordin

Bilden ovan: Antal recept vitamin D3 per 1 000 invånare 65 år eller äldre. Källa: www.ehalsomyndigheten.se/S. Ronge

Uppdaterad: 2015-02-10

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Tidningen Evidens

Artikeln är publicerad i tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

 


Vill du ha papperstidningen – skriv till janusredaktionen@sll.se.

Behandlingsindikation vid D-vitaminbrist enligt Svenska osteoporossällskapet


Brist:
25(OH)D < 25 nmol/l
Insufficiens: 25(OH)D: 25–50 nmol/l.

Behandling kan vara indicerad vid muskuloskeletala symtom och vid lågt serumkalcium samtidigt med förhöjda nivåer av parathormon och/eller alkaliskt fosfatas.