Läkemedel inte självklart vid långvarig smärta

Nyhet 2017-06-20

Läkemedel inte självklart vid långvarig smärta

En multimodal behandling och ett biopsykosocialt synsätt är det viktigaste för patienter med långvarig smärta enligt en ny behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket. 

Genom att minska fokus på smärtan och istället stärka patientens friska sidor genom till exempel fysisk aktivitet och stöd i vardagliga sysslor kan patienten lära sig att hantera ett långvarigt smärttillstånd och därmed leva ett bättre liv. I de fall läkemedel prövas ska det vara en del av den multimodala behandlingen. 

Den nya behandlingsrekommendationen är uppdelad i en del för barn och ungdomar och en del för vuxna. 

Med långvarig smärta avses oftast en smärta som kvarstår efter tre månader eller som finns kvar efter ett normalt läkningsförlopp. Vid framtagande av behandlingsplan är det viktigt med en noggrann smärtanalys där det bland annat bedöms vilka smärtmekanismer som är involverade, underliggande orsak, utbredning, intensitet samt även hur patienten påverkas av smärtan. Smärtan ska integreras som en del av patientens psykologiska och sociala situation. Det är inte ovanligt med samsjuklighet mellan långvarig smärta och psykisk ohälsa och behandlingen ska då inriktas därefter.

För patienter med långvarig smärta är den viktigaste behandlingsstrategin ett multimodalt omhändertagande (flera yrkeskategorier samverkar) med ett biopsykosocialt synsätt då hänsyn tas till psykologiska faktorer som känslor, upplevelser, motivation och till sociala faktorer som ekonomi, familje- och arbetssituation men även till biologiska faktorer. Behandling med läkemedel blir en del av processen.

Viktigt med icke-farmakologisk behandling 

För många patienter ger inte läkemedel smärtfrihet vid långvarig smärta, särskilt inte hos dem med svår smärta, samtidigt som det finns risk för biverkningar eller beroende. Icke-farmakologisk behandling är därför betydelsefull vid långvarig smärta. Fysioterapi med till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet, stretching, värme/kyla, avslappningsövningar och TENS eller psykologiska metoder som KBT (kognitiv beteendeterapi) och ACT (acceptance and commitment therapy) är exempel på bra icke-farmakologisk behandling. Smärtrehabilitering med fokus på att stödja patienten att acceptera sin smärta och stärka det som är friskt är också en viktig del av behandlingen. 

Tre olika smärtmekanismer 

Läkemedelsverket har valt att dela in smärtan i tre smärtmekanismer och eventuell läkemedelsbehandling bör väljas utifrån smärtmekanism. Flera smärtmekanismer kan förekomma hos samma patient samtidigt. 

  • Nociceptiv smärta – vävnadsskada, stimulering av smärtreceptorer i somatisk eller visceral vävnad.
  • Neuropatisk smärta – skada eller sjukdom som innefattar det somatosensoriska nervsystemet.
  • Nociplastisk smärta – orsakas av dysfunktionell smärtreglering, till exempel fibromyalgi.

Målet och syftet med läkemedelsbehandlingen ska diskuteras med patienten innan behandlingen påbörjas. Även patientens förväntningar har betydelse för resultatet. Enbart farmakologisk behandling har sällan tillräcklig effekt vid långvarig smärta. En vårdplan ska upprättas där det bland annat ska ingå hur läkemedlet eventuellt ska titreras upp, hur länge behandlingen ska pågå och hur den ska utvärderas.

Sällan effekt av opioider

Vid nociceptiv smärta rekommenderar Läkemedelsverket paracetamol och/eller COX-hämmare som steg 1, kodein, tramadol eller buprenorfinplåster som steg 2 och morfin och andra opioider som steg 3. 

Det har varit mycket diskussioner kring de ”svaga” opioiderna kodein och tramadol på senare år eftersom deras doseffekt är svår att förutspå. Experterna är oense om de "svaga" opioidernas plats i terapin. Genetiska skillnader kan i vissa fall göra att ingen effekt fås av läkemedlen eller att behandlingen leder till överdos. Opioider har generellt ingen plats vid behandling av långvarig icke-malign smärta. De flesta får endast marginell smärtlindring samtidigt som risken för biverkningar och beroende är stor för denna läkemedelsgrupp. 

Vid neuropatisk smärta kan framförallt tricykliskt antidepressiva (TCA) som amitriptylin, gabapentinoider som gabapentin eller SNRI som duloxetin (inte på Kloka Listan) prövas. 

Läkemedelsbehandlingen vid nociplastisk smärta liknar den vid neuropatisk smärta. 

I behandlingsrekommendationen för vuxna finns även särskilda rekommendationer för olika sjukdomar, till exempel fibromyalgi, långvarig ryggsmärta och långvarig postoperativ smärta. 

Icke-farmakologisk behandling basen vid behandling av barn och ungdomar

Långvarig eller återkommande smärta är även vanligt hos barn och ungdomar och multimodal behandling gäller också för dem. Vanligast är huvudvärk, buksmärta och muskuloskeletal smärta medan neuropatisk smärta är ovanligt hos barn. Orsaken till smärtan ska utredas, dock inte längre än nödvändigt. Smärtan ska bekräftas och patienten ska tillsammans med vårdnadshavarna uppmuntras till att ändra fokus från smärtan till det som är friskt och se till att fysiska och sociala aktiviteter fortsätter trots smärtan. 

Läkemedel har sällan god effekt utan icke-farmakologisk behandling som fysioterapi och kognitiv beteendeterapi är grundstenen i behandlingen. Nociceptiv smärta kan ibland behandlas med läkemedel och då i första hand paracetamol och/eller COX-hämmare. Behandling av neuropatisk smärta ska handläggas av specialist och för närvarande saknas läkemedel som är godkända för behandling av barn. 

I behandlingsrekommendationen för barn och ungdomar finns bland annat särskilda avsnitt kring behandling av huvudvärk, funktionell buksmärta och muskuloskeletal smärta. 

Se även inlägg i Läkartidningen: Ny rekommendation om smärtbehandling: Läs hela texten!


Susanne Elfving Källa
  1. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna. Behandlingsrekommendation 2017 

Uppdaterad: 2017-06-20

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.

Senaste nytt på Janusinfo