Diklofenak – risk för hjärta och miljö

Enligt en ny dansk kohortstudie var diklofenak associerat med ökad risk för svåra kardiovaskulära händelser inom 30 dagar jämfört med naproxen (incidenskvot 1,3) och paracetamol eller ibuprofen (incidenskvot 1,2).

I studien ingick 1,4 miljoner patienter som hämtat ut diklofenak, 3,9 miljoner som hämtat ut ibuprofen, 0,3 miljoner som hämtat ut naproxen och 0,8 som hämtat ut paracetamol. I en jämförande grupp ingick 1,3 miljoner icke-användare.

Diklofenak ökade risken för förmaksflimmer, ischemisk stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och död på grund av kardiovaskulär sjukdom, för män och kvinnor i alla åldrar, även vid låga doser diklofenak.

– Dessa fynd är i linje med tidigare resultat. Man bör dock tänka på att den absoluta riskskillnaden mellan de olika substanserna var liten. Andelen patienter med naproxen eller ibuprofen som råkade ut för en allvarlig kardiovaskulär händelse inom 30 dagar var 0,07 procent och för diklofenak 0,1 procent, säger Carl-Olav Stiller, ordförande i expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar.

Risken för övre gastrointestinal blödning var liknande för diklofenak och naproxen, men högre för diklofenak än för ibuprofen och paracetamol.

Diklofenak och miljörisk

Från miljösynpunkt pekar tillgängliga data entydigt på att diklofenak utgör högst miljörisk jämfört med naproxen, ibuprofen, ketoprofen, etoricoxib och paracetamol.

I Sverige återfinns diklofenak i ytvatten i halter som rapporterats ha effekter på fisk. Diklofenak har också orsakat stor skada bland flera gamarter som ätit diklofenakbehandlade döda kor i Indien.

På grund av risk för ekotoxiska halter i vatten har diklofenak övervakats inom ramen för EU:s vattenlagstiftning. För Sveriges del har Havs- och vattenmyndigheten med diklofenak bland särskilda förorenande ämnen i föreskriften HVMFS 2013:19.

Diklofenak utgick ur Kloka listan 2012 på grund av den ökade risken för hjärtinfarkt, även vid korttidsbehandling. I Danmark säljs inte diklofenak receptfritt sedan 2012. I Sverige är diklofenak dock fortfarande receptfritt och säljs på apotek. Diklofenakgel får även säljas på andra försäljningsställen. Under de senaste fem åren har försäljningen av diklofenak på recept minskat medan den receptfria försäljningen däremot har ökat kraftigt i Stockholm.

– För närvarande pågår ingen riktad översyn för diklofenaks receptstatus, men diskussioner förs om att påbörja en sådan. Läkemedelsverket följer säkerhetsdata för diklofenak noga. När det gäller receptfrihet, tas enligt gällande regelverk ingen hänsyn till en substans eventuella miljörisker, utan det som bedöms är produktens lämplighet för egenvård inom ramen för godkänd målpopulation, säger Veronica Arthurson, läkare, docent, gruppchef på Läkemedelsverket.

Elin Jerremalm

Källa

1. Schmidt M, Sørensen HT, Pedersen L. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies. BMJ. 2018 Sep 4;362:k3426. doi: 10.1136/bmj.k3426
2. Triebskorn R, Casper H, Heyd, Eikemper R, Köhler HR, Schwaiger J. Toxic effects of the non-steroidal anti-inflammatory drug diclofenac: Part II. Cytological effects in liver, kidney, gills and intestine of rainbow trout (Oncorhynchus mykiss). Aquatic Toxicol. 2004; 68:151–66
3. Näslund J, Fick J, Asker N, Ekman E, Larsson DGJ, Norrgren L. Diclofenac affects kidney histology in the three-spined stickleback (Gasterosteus aculeatus) at low μg/L concentrations. Aquat Toxicol. 2017;189:87–96
4. Läkemedelskommittén Landstinget i Kalmar län. Läkemedelsnytt 2018: Nr 4–21 sep. Diklofenak utvärtes: få biverkningar, men belastar miljön
5. Läkartidningen. Tonvis med diklofenak i våra vatten – regeländring behövs. Nyhet 2017-11-17
6. Databasen Miljö och läkemedel