Osteoporos

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Osteoporos är ett tillstånd med minskad benmassa, förändringar i benvävnadens mikroarkitektur och ökad frakturrisk. Enligt WHO definieras osteoporos som ett bentäthetsvärde (t-värde) på 2,5 standardavvikelser under genomsnittligt värde för unga vuxna (kvinnor) i samma befolkning.

    Manifest osteoporos är vid kombinationen t-värde mindre än -2,5 och en genomgången lågenergi- eller spontanfraktur – så kallad osteoporosfraktur. Osteoporos är en relevant frågeställning i många kliniska specialiteter, och det viktiga är att tänka tanken och utreda, även hos de mest sjuka äldre.

    Osteoporos i sig gör inte ont, men osteoporosfrakturer orsakar mycket lidande och är kostsamt. Osteoporos ska därför behandlas aktivt om inga kontraindikationer föreligger.

    Enligt nationella riktlinjer från 2012 (NRL) rekommenderas webb-verktyget FRAX för att räkna ut 10-årig risk för att en patient ska drabbas av en osteoporosfraktur. Verktyget används även för att bedöma när man bör göra en helkropps-DXA. Eftersom de mest sjuka äldre har en kortare förväntad levnadstid är verktyget inte lika användbart för dem. Samtidigt är detta en högriskgrupp för osteoporosfrakturer.

    Dålig tandstatus åtgärdas före behandling med benresorptionshämmare för att minska risken för osteonekros i käkben.

    Icke-farmakologisk behandling

    • Gör läkemedelsgenomgång och om möjligt minska/sätt ut läkemedel som ökar fallrisk, värdera indikation för läkemedel med ökad risk för osteoporos, som till exempel antiepiletika.
    • Regelbunden fysisk aktivitet för att öka balans, koordination och muskelstyrka i syfte att förebygga fall och därmed frakturer.
    • Fallpreventiva åtgärder och hjälpmedel, till exempel höftskyddsbyxor.
    • Väl sammansatt kost (hänvisning till NNR) och normal kroppsvikt (lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur) samt adekvat solexponering.
    • Rökstopp. Erbjud stödjande insats.
    • Undvik överkonsumtion av alkohol. Erbjud rådgivande samtal vid riskbruk.


    Vilka läkemedel bör användas

    I första hand
    Förstahandsvalet är bisfosfonat i kombination med kalcium och D-vitamin. Intag av peroral bisfosfonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte försämra absorptionen av bisfosfonat

    Bisfosfonater har effekt på benvävnaden och man bör behandla aktivt när indikation finns. Rekommendationerna gäller också män.

    Perorala bisfosfonater har låg absorption samt strikta regler för hur de ska administreras. För de mest sjuka äldre, som har hög risk för nedsatt sväljningsförmåga, är veckotablett oftast inte ett bra alternativ. I dessa fall rekommenderas istället zoledronsyra infusion 5 mg årligen eller denosumab injektion 60 mg subkutant två gånger om året.

    Endast för patienter med GFR över 35 ml/min

    • Låt pågående bisfonatbehandling fortgå i totalt 3–5 år om patienten tolererar den. Den positiva effekten kvarstår därefter lång tid efter utsättning.  Hos de med mycket hög frakturrisk kan man överväga behandlingslängd upp emot 10 år med perorala och 6 år med parenterala bisfosfonater.
    • Inled behandling vid manifest osteoporos om patienten inte bedöms vara i livets slutskede.
    • Patienten bör vara gångare i någon omfattning, men infusionsbehandling kan övervägas till rullstolsburna patienter med spontana kotfrakturer.
    • Inled ej/avsluta pågående behandling när patienten blir mestadels sängbunden.
    • Om patienten ska starta långtidsbehandling med kortison (mer än 5 mg per dag och beräknad behandlingstid är mer än 3 månader) kan behandling med osteoporosläkemedel övervägas med hänsyn taget till förväntad överlevnad.
    • Överväg (byte till) infusionsbehandling vid:
      • följsamhetsproblem vid peroral administrering
      • svårigheter att sitta eller stå upp
      • sväljningssvårigheter.

    alendronat Alendronat … Veckotablett, Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett
    zoledronsyra* Zoledronsyra …, Aclasta inf

    *Vid gastrointestinal intolerans eller svårigheter att följa behandlingsregimen med alendronat. Endast för patienter med GFR över 35 ml/min.

    KOMBINATIONSFÖRPACKNING

    alendronat+kalciumkarbonat+kolekalciferol Tridepos


    I andra hand

    ÖVRIGA BENRESORPTIONSHÄMMARE

    denosumab Prolia inj

    I andra hand rekommenderas denosumab för patienter som inte tål bisfosfonat eller har sänkt njurfunktion eGFR <35 ml/min (men eGFR >25 ml/min). Denosumab måste alltid kombineras med kalcium och D-vitamin på grund av stor risk för hypokalcemi.

    Denosumab är även att föredra framför infusion med zoledronsyra hos äldre patienter där man bedömer att en influensaliknande reaktion av den typ som man ser hos cirka 1/3 av patienter vid första infusion med zoledronsyra innebär risker. Det gäller framförallt patienter med påtagliga hjärt- och lungbesvär.

    Beakta risken för hypokalcemi, särskilt vid grav njurfunktionsnedsättning (GFR under 35 ml/min). Vid utsättning av denosumab föreligger risk för reboundfenomen med ökad frakturförekomst varför man i normalfallet inte som vid bisfosfonatbehandling rekommenderar behandlingsuppehåll efter några år. Före eventuell behandling vid eGFR <25 ml/min ska osteoporosspecialist konsulteras.

    PROFYLAX VID KORTISONBEHANDLING

    Med hänsyn till förväntad överlevnad kan behandling med bisfosfonater och denosumab, även övervägas som profylax mot  frakturer vid pågående/planerad kortisonbehandling (motsvarande >5 mg prednisolon/dygn >3 månader). Vid val av denosumab rekommenderas tillsvidarebehandling utan behandlingsavbrott. Eventuell utsättning bör efterföljas av annat antiresorptivt preparat.

    KALCIUM + D-VITAMIN 

    Ges till patienter som behandlas med kortison eller osteoporosläkemedel samt vid bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist. För övriga är det inte visat att den medicinska vinsten överstiger riskerna.

    Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

    Vid sväljproblem eller gastrit/ulcussjukdom, bör perorala bisfosfonater undvikas.

    Njurfunktionen måste bedömas! Bisfosfonater får ej ges vid nedsatt njurfunktion (eGFR < 35 ml/min).

    Stor risk för hypokalcemi vid behandling med denosumab vid gravt nedsatt njurfunktion – måste alltid substitueras med kalcium och D-vitamin.

    Risk för käknekros bör beaktas. Risken är ökad hos patienter som är immunsupprimerade eller har mycket dålig tandstatus/munhygien. Risk för atypiska höftfrakturer kan i sällsynta fall uppstå efter längre tids behandling, varför man i de flesta fall rekommenderar utsättning efter 3–5 år.

    Perorala bisfosfonater interagerar med mat, dryck och läkemedel och måste därför tas fastande. De bör tas i upprätt ställning för att undvika irritation i övre gastrointestinalkanalen. Substitution med kalcium är behäftad med biverkningar som obstipation, risk för njursten och hjärt-/kärlhändelser. Kalcium interagerar med bland annat bisfosfonater, levotyroxin och ciprofloxacin.

    Behandling med enbart kalcium och D-vitamin bedöms i NRL som icke-göra  i avsaknad av dokumenterad brist. Man kan överväga att ge kalcium och D-vitamin till äldre kvinnor över 80 år som inte exponeras för sol.

    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    Enligt nationella riktlinjer bör man göra ett uppehåll med bisfosfonater efter 3–5 års behandling, då effekten kvarstår i upp till 10 år. Om patienten under behandlingstiden blir rullstolsburen utan att ha haft kotkompression kan behandlingen omvärderas och utsättas. Sätt ut när patienten blir mestadels sängbunden.

    Behandling med bisfosfonat kan avslutas utan att trappas ut.

    Behandling med denosumab rekommenderas vara tillsvidare, då effekten förloras efter utsättning och risken för kotfrakturer ökar (reboundfenomen).

    Referenser/länkar

    Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012

    Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2017

    Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer - Vården och omsorgen av äldre personer 2009

    WHO Fracture Risk Assessment Tool. FRAX svensk


    Uppdaterad: 2018-03-06

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2018.