Parkinsons sjukdom

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Behandlingsförsök bör göras vid parkinsonistisk hämmad rörelseförmåga.
    Parkinsons sjukdom (PS) utmärks av en relativt typisk symtombild; en kombination av rörelsestörningar och neuropsykiatriska manifestationer (depression, ångest och/eller kognitiv svikt). Symtomen hänför sig framför allt till dopaminbrist i de basala ganglierna. Senare i förloppet degenererar också andra nervbane- och signalsystem. Ofta ses en rad medföljande symtom som problem med blodtrycksreglering, sömn, förstoppning, vattenkastning, liksom tal- och sväljningssvårigheter. Diagnosen är fortfarande övervägande klinisk men radiologisk utredning med datortomografi (DT) eller magnetkamera (MRT) kan vara viktig för att utesluta differentialdiagnoser. Parkinsons sjukdom progredierar vanligen långsamt – snabb försämring, dåligt svar på levodopabehandling eller total frånvaro av progression bör leda till att diagnosen ifrågasätts

    Ett antal kriterier ska vara uppfyllda, en långsam progress ska ha förelegat och symtom ska ha förbättrats av medicinering. Feldiagnostik är vanligt. Alla skador på dopaminsystemet kan, oavsett orsak, ge upphov till en liknande symtombild. Differentialdiagnostiska problem är vanligast vid ospecifik tremor, stela leder och kognitiv svikt till följd av cerebrovaskulära tillstånd med centralt liggande skador som också omfattar olika delar av basala ganglierna. För Parkinsons sjukdom ovanliga symtom kan vara uttryck för andra sjukdomar, för blandformer eller kombinationer av olika faktorer och olämplig medicinering. Patienter med atypisk Parkinsonsjukdom svarar vanligen sämre på medicinering.

    Samråd gärna med neurolog.

    Icke-farmakologisk behandling

    Anpassad omvårdnad, rätt vårdnivå och stimulans är väl så betydelsefullt som farmaka för att underlätta patientens psykiska och fysiska situation. Insatser av sjukgymnast och arbetsterapeut ska övervägas. Uppföljning av patientens vikt samt kontakt med logoped, dietist och tandhygienist kan vara av stort värde.

    Vilka läkemedel bör användas

    levodopa
    + benserazid
    Levodopa/Benserazid ...*, Madopark*

    Madopark Quick, Madopark Quick

    Madopark Depot, Madopark Depot
     alternativt    
    levodopa
    + karbidopa
      Sinemet*

    Levocar*

    * Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på receptet.

    Hos en äldre patient, i både tidig och sen fas, har levodopa (+dekarboxylashämmare) i monoterapi störst möjlighet att reducera hypokinesi. Levodopa, L-dopa, ska smygas in med 50 mg en till två gånger dagligen. Dosen kan ökas med 50 mg per vecka upp till 300 mg fördelat på 3 dostillfällen cirka klockan 8,12 och 17 (max 600 mg/dygn). Vid illamående kan tabletten tas tillsammans med mat, men för bästa upptag är det bättre att inte ta läkemedlet vid måltid.

    Levodopa bör inte ges för sent på kvällen för att undvika nattlig konfusion. Utvärdera effekt och biverkningar efter tre veckor hos sjuksköterska och efter två månader hos läkare. All behandling måste individualiseras. Efter cirka två månaders upptrappning ses ofta en god effekt. 

    Konfusion utgör det vanligaste och största problemet. Patienter med nedsatt kognitiv förmåga måste behandlas försiktigt med lägre doser. Postural hypotension utgör en risk särskilt vid Parkinsons sjukdom. Kontrollera blodtrycket i både sittande och i stående och värdera blodtrycksbehandling efter resultatet av undersökningen. Autonom ortostatism är en vanlig orsak till fall hos äldre patienter med Parkinsons sjukdom. Naturalförloppet av Parkinsons sjukdom i avancerat skede medför nedsatt postural kontroll. Det är viktigt att trots detta vara fysiskt aktiv och bibehålla balansträning men vara medveten om fallrisken. Tidigare i förloppet av Parkinsons sjukdom kan dålig balanskontroll vara ett tecken på undermedicinering.

    En plötslig försämring av parkinsonsymtomen ska föranleda utredning av annan tillstötande sjukdom till exempel infektion eller biverkningar av läkemedelsförändring.

    Se upp med komplex polyfarmaci med stor interaktionsrisk. Vid besvärande biverkningar av parkinsonmedicinering finns strategier för att åstadkomma symtomlindring några timmar under dygnet genom att koncentrera medicineringen dit. En del förespråkar injektion med låg dos apomorfin som ibland kan ges utan kognitiva biverkningar. Rådgör med specialist.

    Patienter med atypisk parkinsonism kan också få symtomlindring av levodopa – förutsatt att symtomen inte är sekundära och utgörs av biverkningar, men svarar vanligen inte så uttalat på medicinering och effekten avtar mer eller mindre snabbt. Viss förbättring av hallucinationer, minnesfunktion och rörelseförmåga kan inträffa vid tillägg av kolinesterashämmare och/eller memantin. Det är dock hittills bara rivastigmin som har indikationen demens vid Parkinsons sjukdom. Utvärdera eventuell effekt för att undvika onödig polyfarmaci.

    Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

    Antipsykosmedicinering, liksom läkemedel med antikolinerg effekt, är olämpligt. Hallucinationer och andra psykotiska reaktioner vid Parkinsons sjukdom är ofta läkemedelsframkallade. Behandlingen utgörs av dosminskning/utsättande av det eller de misstänkta läkemedlet/-medlen.

    Antalet dopaminerga neuron sjunker med stigande ålder vilket utgör en orsak till ökad benägenhet att utveckla parkinsonism vid antipsykosmedicinering som ytterligare mer eller mindre sänker dopaminnivåerna. Om antipsykosmedicinering bedöms vara nödvändig rekommenderas quetiapin i låga doser eller om detta ej hjälper klozapin i låg dos. Klozapin är dock är förenat med risk för agranulocytos, kraftig sedering, ortostatism och krav på blodprovskontroller. Observera risken för kraftigt blodtrycksfall vid samtidig behandling med klozapin och bensodiazepiner eller andra psykofarmaka.

    Metoklopramid (Primperan) ska undvikas.

    Propiomazin (Propavan) bör undvikas.

    Även parkinsonmedicineringen måste omvärderas hos äldre och långtidsbehandlade. Doserna måste justeras så att konfusion undviks, men med bibehållande av åtminstone någon effekt på parkinsonsymtomen. Demensutveckling och därtill hörande beteende- och psykiska symtom (BPSD) är vanlig efter långvarig PS. Det är sannolikt ett uttryck för en mer utbredd neurondegeneration som omfattar också andra signalsubstanser än dopamin.

    I de fall demenssymtomen inte kan förklaras av biverkningar eller annan behandlingsbar orsak så utgörs behandlingen av intensifierade omvårdnadsåtgärder. Rätt vårdnivå är av primär betydelse.

    För patienter med sväljningssvårigheter eller där man tillfälligt behöver ersätta den vanliga per orala behandlingen vid Parkinsons sjukdom kan andra doser och preparat vara aktuella. Sammanställning för detta finns på Janusinfo.se

    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    Parkinsonläkemedel sätts ut när patienten inte längre förefaller ha någon effekt utan är gravt hypokinetisk och visar tecken på oro och konfusion.  Doserna ska minskas successivt och läkemedlen sätts ut i viktighetsordning, först dopaminagonister, sedan MAO-B hämmare och sist levodopa. Abrupt utsättning bör undvikas då det annars finns risk för kraftiga utsättningssymtom. Levodopa bör vanligtvis inte utsättas helt då komplett akinesi kan bli följden.

    Referenser/länkar

    Swedish movement disorders society. Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom 2013 

    Läkemedelsverket. Behandling av parkinsonism 2008 

    Läkemedelsboken

    Granérus AK. Läkemedel ger god hjälp även för den äldre parkinsonpatienten. Läkartidningen. 2001 Mar 28;98(13):1515-23


    Uppdaterad: 2018-03-06

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2018.