Stroke

Hitta i sidan

    Förebyggande behandling av stroke hos de mest sjuka äldre kan och bör omvärderas om patienten så önskar och tillståndet är sådant att det inte längre är meningsfullt att förebygga ytterligare sjukdom. En avvägning av risk med behandling mot nyttan bör göras hos alla patienter men i synnerhet i denna patientgrupp. Det är dock en grannlaga uppgift eftersom evidensläget är svagt.

    Reperfusionsbehandling (trombolys och trombektomi) vid akut ischemisk stroke och förebyggande strokebehandling är exempel på behandling som inte är aktuell hos patienter som är döende eller har mycket låg funktionsnivå sedan tidigare. En äldre multisjuk patient kan dock ändå ha vinst av att undvika ytterligare funktionshinder. Det är inte lätt att bedöma vad som är livskvalitet för en enskild patient vilket innebär att behandling, både i förebyggande eller i botande syfte (till exempel trombolysbehandling) kan vara aktuellt även hos äldre patienter med många sjukdomar. I de nya nationella riktlinjerna för strokesjukvård förordas att man i ett lugnt skede bedömer och samråder om aktiv behandling är aktuellt vid ett eventuellt strokeinsjuknande. Om så inte är fallet kan symtomatisk behandling ges på personens ordinarie boende.

    Till exempel kan det vara förenat med bättre livskvalitet om förlamning efter en ischemisk stroke kan undvikas med trombolysbehandling hos en hjärtsjuk, dement patient som tycker om att vandra runt. Likaså kan en cancersjuk äldre patient ha mycket att vinna på att bibehålla talförmågan sina sista månader i livet och således kan både reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke eller förebyggande antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer vara av värde.

    Övrig förebyggande behandling efter stroke måste anpassas efter individen. Multisjuka äldre har sällan ingått i studierna så klar evidens saknas både för behandling men också för att behandling inte skulle vara gynnsamt. Blodtrycksbehandling för att undvika mycket höga blodtryck är ofta indicerat men däremot bör blodtrycksmål ses över och justeras.

    För stroke saknas tydlig evidens kring fördelar/risker med att sätta ut en välfungerande (biverkningsfri) statinbehandling hos denna patientkategori, även om enstaka observationella studier indikerat ökad risk. Däremot är statinbehandling sällan meningsfullt att initiera hos en skör, multisjuk äldre person med tanke på biverkningsrisker och låg sannolikhet att patienten kommer hinna dra nytta av den preventiva behandlingen.

    Individuella övervägande måste göras för antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyra (ASA)-dipyridamol eller klopidogrel efter icke-embolisk ischemisk stroke/TIA. Rekommendationerna är desamma oavsett ålder, men för mycket multisjuka sköra äldre så är ofta dipyridamol inte aktuellt på grund av biverkningsrisk, svårighet att svälja och i dessa fall kan enbart acetylsalicylsyra eller klopidogrel ges.

    Det finns evidens för att risken för stroke ökar med cirka 2 procent den första månaden efter utsättning. Risken för detta måste vägas mot biverkningsrisken (blödning). Att använda ASA istället för antikoagulantia som strokeförebyggande behandling vid förmaksflimmer rekommenderas inte för någon.

    Referenser/länkar

    Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rekommendationer och kunskapsunderlag

    Pundik S, McWilliams-Dunnigan L, Blackham KL, Kirchner HL, Sundararajan S, Sunshine JL et al. Older age does not increase risk of hemorrhagic complications after intravenous and/or intra-arterial thrombolysis for acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008 Sep;17(5):266-72. PubMed

    Toni D, Lorenzano S, Agnelli G, Guidetti D, Orlandi G, Semplicini A et al. Intravenous thrombolysis with rt-PA in acute ischemic stroke patients aged older than 80 years in Italy. Cerebrovasc Dis. 2008;25(1-2):129-35. PubMed

    Mateen FJ, Buchan AM, Hill MD; CASES Investigators. Outcomes of thrombolysis for acute ischemic stroke in octogenarians versus nonagenarians. Stroke. 2010 Aug;41(8):1833-5. PubMed

    Ford GA, Ahmed N, Azevedo E, Grond M, Larrue V, Lindsberg PJ et al. Intravenous alteplase for stroke in those older than 80 years old. Stroke. 2010 Nov;41(11):2568-74. PubMed

    Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, Egido JA, Lindsberg PJ, Ringleb PA et al; VISTA collaborators; SITS collaborators.. Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive. BMJ. 2010 Nov 23;341:c6046. PubMed

    IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63. PubMed

    Ostergaard K, Pottegård A, Hallas J, Bak S, dePont Christensen R, Gaist D. Discontinuation of antiplatelet treatment and risk of recurrent stroke and all-cause death: a cohort study. Neuroepidemiology. 2014;43(1):57-64. PubMed

    Dowlatshahi D, Demchuk AM, Fang J, Kapral MK, Sharma M, Smith EE; Registry of the Canadian Stroke Network. Association of statins and statin discontinuation with poor outcome and survival after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2012 Jun;43(6):1518-23. PubMed

    Weimar C, Cotton D, Sha N, Sacco RL, Bath PM, Weber R et al. Discontinuation of antiplatelet study medication and risk of recurrent stroke and cardiovascular events: results from the PRoFESS study. Cerebrovasc Dis. 2013;35(6):538-43. PubMed


    Uppdaterad: 2018-03-08

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2018.