Urinträngningar och trängningsinkontinens

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Symtom på frekventa miktioner, tvingande urinträngningar och trängningsinkontinens är en del av begreppet överaktiv blåsa där det för behandling av denna indikation finns godkända läkemedel att tillgå. Läkemedelsbehandling av trängningsinkontinens hos sköra äldre bör endast komma på fråga efter utförlig utvärdering av eventuella åtgärdbara bakomliggande orsaker såsom urinvägsinfektion, tumör i lilla bäckenet, neurologisk sjukdom, framfall eller bristfällig blåstömning. Förutom anamnes och status inklusive gynekologisk undersökning är bland annat följande undersökningar viktiga för ställningstagande till behandling: mätning av residualurinvolym, urinmätning (miktionsdagbok), urinläckagemätning och tidsmiktion. Detta kan dock vara svårt i den här patientgruppen och då kan istället miktionsfrekvensen utvärderas hos de patienter där det är möjligt. Ett annat sätt att få ett mått på läckagets storlek kan vara att väga inkontinensskydden före och efter användning under ett dygn.

    Förekomsten av besvär från urinvägarna hos de mest sjuka och sköra äldre är hög. Överaktiv blåsa och trängningsinkontinens måste ses i ett sammanhang där hänsyn tas till patientens medicinska och funktionella utgångsläge och utlösande riskfaktorer.

    Icke-farmakologisk behandling

    En god omvårdnad är viktig. Patientundervisning och större livsstilsförändringar är ofta inte meningsfulla. Däremot kan anpassad fysisk aktivitet och träning i dagliga aktiviteter som att ta sig till toaletten ibland fungera. Genomgång av medicinlista och inkontinensskydd. Försök att anpassa inkontinenshjälpmedel för varje individ genom att ta hänsyn till läckagetyp, mängd, frekvens, patientens kroppsform, rörlighet, aktivitet och kön.

    Undvik stort vätskeintag till kvällen, gäller både mat och dryck.

    Se till att det finns nära tillgång till toalett, fristående toalettstol, urinflaska etc. Hjälpmedel, som armstöd, vid toaletten kan göra det lättare att sätta sig och resa sig. Äldre med kognitiv nedsättning kan behöva en påminnelse om att gå på toaletten. Personalen eller närstående kan lägga in toalettbesök i de dagliga rutinerna samt ha ökad uppmärksamhet på om patienten uppvisar tecken till att behöva gå på toaletten, så som ökad oro, förändrat ansiktsuttryck, plockighet eller rastlöshet. 

    Kvarvarande urinkateter bör undvikas.    

    För mer information kring miktionsstörningar och urininkontinens, se www.nikola.nu

    Vilka läkemedel bör användas

    Inga läkemedel mot trängningsinkontinens har studerats beträffande vare sig effekt eller säkerhet i tillräcklig utsträckning på patienter över 75 år.

    Läkemedel mot urinträngningar har en blygsam effekt och bör undvikas till sköra äldre.  Läkemedelsbehandling bör alltid följas upp vilket kan vara svårt för dessa patienter.

    Hos patienter utan kognitiv svikt eller andra riskfaktorer kan i enstaka fall tolterodin övervägas. I nuläget saknas det belägg för att det skulle orsaka kognitiva störningar. Uppföljning och utvärdering av behandlingen är viktig. Andra antikolinerga biverkningar kan dock vara besvärande hos vissa.

    MUSKARINRECEPTORANTAGONIST

    tolterodin Tolterodin ..., Detrusitol
    tablett
    tolterodin

    Tolterodin ..., Detrusitol SR
    depotkapsel


    De läkemedel som är godkända för behandling av trängningsinkontinens/överaktiv blåsa i Sverige är: darifenacin, fesoterodin, oxybutynin, solifenacin, tolterodin (antikolinergt verkande) och mirabegron (beta-3-agonist). Evidens för nytta och säkerhet av behandling mot trängningsinkontinens med dessa läkemedel saknas för de mest sjuka äldre. Det har i en systematisk översikt av litteraturen för behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre fastställt att det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra om inkontinensläkemedel med antikolinerg effekt påverkar kognitiva funktioner.

    Mirabegron, som har en annan verkningsmekanism än de antikolinerga läkemedlen, har inte heller studerats beträffande vare sig effekt eller säkerhet i tillräcklig utsträckning på patienter över 75 år och det saknas erfarenhet och studier av behandling av framförallt äldre multisjuka patienter med polyfarmaci. Eftersom mirabegron har en annan verkningsmekanism med påverkan på betareceptorer är det extra viktigt att vara uppmärksam på förekomst av biverkningar som till exempel takykardi och hypertoni.    

    Oxybutynin (ER och IR) har associerats med takykardi och även kognitiva biverkningar hos patienter med demens och/eller Parkinsons sjukdom samt med sämre effekt hos desorienterade patienter. Det finns otillräcklig evidens för effekt, tolerabilitet och säkerhet hos sköra äldre för intravesikalt och transdermalt oxybutynin, tolterodin och darifenacin. Fesoterodin har studerats på patienter över 75 år med andra sjukdomar och läkemedel men tyvärr sågs inga kliniskt signifikanta effektskillnader jämfört med placebo men med betydligt högre förekomst av muntorrhet och förstoppning för patienter med fesoterodin.

    Lokal östrogenbehandling har i flera studier visat sig ha dämpande effekt på urinträngningar och trängningsinkontinens hos kvinnor men det saknas studier på östrogens effekt på urininkontinens hos äldre och sköra äldre. Däremot har en stor studie visat att det var vanligare att postmenopausala kvinnor som var kontinenta och behandlades med systemisk östrogensubstitution med eller utan progesterontillägg, rapporterade nydebuterade symtom på inkontinens, jämfört med kvinnor som inte hormonbehandlats.

    Trots bristfällig evidens för läkemedelsbehandling av trängningsinkontinens hos patienter över 75 år kan det ändå vara aktuellt att göra ett behandlingsförsök i vissa fall och det kan hos dessa patienter visa sig vara till nytta. Säkerställande av rätt indikation, lägsta effektiva dos samt uppföljning/utvärdering av insatt behandling utgör grundpelare i läkemedelsbehandlingen av dessa patienter.

    Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

    Andra antikolinergt verkande läkemedel* som patienten eventuellt behandlas med bör identifieras och ställningstagande får göras till hur stark indikationen är för respektive behandling. Risken för biverkningar ökar vid samtidig behandling med flera antikolinergt verkande läkemedel.

    Vald substans och dess specifika påverkan på patienten eller på patientens övriga läkemedel, måste beaktas i varje enskilt fall. 

    För patienter som har läkemedel med urindrivande effekt bör nyttan med läkemedlet och tiden för dosering ses över. 

    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    Behandling bör pågå cirka en månad före slutgiltig utvärdering av effekt, förutsatt att inte allvarliga biverkningar inträffar tidigare. Om trängningsbesvären och miktionsfrekvensen inte tycks förbättras bör läkemedlet sättas ut. Utvärdering av effekt och bieffekter bör ske regelbundet. Då behandlingen inte är livsnödvändig kan det, trots bristande evidens, rekommenderas att behandling med inkontinenspreparat av denna typ sätts ut, åtminstone tillfälligt, vid nedsättning av allmäntillståndet. Konfusion hos äldre har ofta flera samverkande orsaker, till exempel akut sjukdom, vätskebrist, läkemedel.

    *Läkemedelsgrupper med betydande antikolinerga effekter
    (hämtat från: Bilaga 1. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen 2017)

    • Medel vid funktionella tarmsymtom, antikolinerga; glykopyrron, atropin, hyoscyamin, butylskopolamin
    • Antikolinergt antiemetikum; skopolamin
    • Vissa antiarytmika; disopyramid
    • Medel mot inkontinens **; oxybutynin, tolterodin, solifenacin, darifenacin, fesoterodin
    • Muskelavslappande medel, övriga centralt verkande; orfenadrin
    • Opioider i kombination med spasmolytika; morfin, ketobemidon respektive hydromorfon i kombination med spasmolytika
    • Antikolinerga medel vid parkinsonism; trihexyfenidyl, biperiden
    • Vissa antipsykotiska läkemedel; levomepromazin, proklorperazin, klorprotixen, klozapin
    • Vissa lugnande medel; hydroxizin
    • Antidepressiva, icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare; klomipramin, amitriptylin, nortriptylin, maprotilin
    • Antihistaminer, vissa (1:a generationens); dimenhydrinat, klemastin, meklozin,  alimemazin, prometazin

    ** Risken för kognitiva störningar kan variera mellan preparaten på grund av skillnader i receptorselektivitet och benägenhet att passera in i centrala nervsystemet. OBS! inkontinensmedlet mirabegron är inte antikolinergt.

    Referenser/länkar

    Dubeau CE, Kraus SR, Griebling TL, Newman DK, Wyman JF, Johnson TM 2nd, et al. Effect of fesoterodine in vulnerable elderly subjects with urgency incontinence: a double-blind, placebo controlled trial. J Urol. 2014 Feb;191(2):395-404. PubMed

    Wagg A, Gibson W, Ostaszkiewicz J, Johnson T 3rd, Markland A, Palmer MH, et al. Urinary incontinence in frail elderly persons: Report from the 5th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn. 2015 Jun;34(5):398-406. PubMed

    Wolff GF, Kuchel GA, Smith PP. Overactive bladder in the vulnerable elderly. Res Rep Urol. 2014 Oct 3;6:131-8. PubMed

    Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport oktober 2013

    Läkemedelsverket. Behandling av urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2011;22(2):12-21 

    Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2017

    Janusinfo. Riktlinjer för behandling av urininkontinens hos kvinnor. Expertrådsutlåtande 2014

    Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001405. PubMed

    Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ et al. EAU guidelines on urinary incontinence. Eur Urol. 2011 Mar;59(3):387-400. PubMed

    Vouri SM, Kebodeaux CD, Stranges PM, Teshome BF. Adverse events and treatment discontinuations of antimuscarinics for the treatment of overactive bladder in older adults: A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2017 Mar - Apr;69:77-96. Pubmed

    Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Äldre och urininkontinens. SBU-rapport 2015-04-27


    Uppdaterad: 2018-03-08

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2018.