Pre- och postoperativ vård

Preoperativ vård

Utsättning av koagulationsaktiva läkemedel

I den preoperativa planeringen ingår rutinmässigt genomgång av patientens läkemedelslista. Många läkemedel kräver behandlingsuppehåll eller dosändring inför operation och anestesi. Detta gäller inte minst läkemedel med antihemostatisk effekt.

ASA och NSAID
Patienter som behandlas med lågdos-ASA (≤320 mg/dag) som sekundärprofylax efter infarkt, PCI, coronar bypass, stroke etc, bör avbryta ASA-behandlingen endast under operationsdagen. Patienter
med låg kardiovaskulär risk som tar lågdos-ASA (primär profylax) kan avbryta behandlingen 3 dagar preoperativt. Patienter som regelbundet tar >1 g ASA per dag bör göra uppehåll 7 dagar före operation.

För oselektiva NSAID gäller att tiden för preoperativ utsättning bör vara minst 5 halveringstider. I de allra flesta fall (t ex diklofenak) räcker 24 timmar, men i vissa fall bör uppehållet vara upp till 14 dagar.

Klopidogrel (Plavix) och tiklopidin (Ticlid)
I regel insatt under begränsad tid efter koronar intervention (PCI etc). Under denna period bör kirurgiska ingrepp endast utföras på vital indikation och den perioperativa planeringen ske i samråd med ansvarig anestesiolog och kardiolog. Klopidogrel kräver minimum 5 dagars behandlingsuppehåll för normalisering av hemostasen, tiklopidin 7-10 dagar.

Effekten av ASA och NSAID kan vid akut behov hävas med hjälp av desmopressin (Octostim) i kombination med tranexamsyra (Cyklokapron), medan effekten av klopidogrel och tiklopidin inte kan reverseras farmakologiskt. Vid akut behov av förbättrad hemostas ges i stället trombocytkoncentrat.

Warfarin (Waran)
Den antihemostatiska effekten av warfarin är beroende av PK-INR-nivån. Vid större kirurgi eftersträvas i allmänhet ett PK-INR under 1,5. Denna nivå nås normalt 3–4 dagar efter avbruten behandling hos en patient vars PK-INR ligger inom terapeutiskt intervall (2-3), under förutsättning att patienten tillförs vitamin K (via föda eller på annat sätt).

Vid smärre tandkirurgiska ingrepp, ytkirurgi etc, med ringa risk för blödningskomplikation, kan betydligt högre PK-INR-värden accepteras. Vilken nivå som bör eftersträvas i det enskilda fallet bör avvägas med hänsyn till indikationen för warfarinbehandling, planerad operation och bedövningsform. Samråd alltid med ansvarig anestesiolog om ryggbedövning kan bli aktuell.

Patienter med hög tromboembolirisk, t ex de med mekanisk hjärtklaff, behandlas med lågmolekylärt heparin (t ex Fragmin) då PK-INR-värdet sjunker under 2,0. Inför planerad kirurgi kan patienten remitteras till antikoagulantiamottagning med önskemål om warfarininställning till lämplig PK-INR-nivå vid operationen.


Postoperativ vård

Postoperativ smärta

Dessa rekommendationer, som även kan tillämpas vid andra akuta smärttillstånd, baseras på Medicinska kvalitetsrådets riktlinjer för postoperativ smärtbehandling. Rekommendationerna gäller för vuxna ”normalpatienter” som inte omfattas av särskilda vårdprogram.

Effekten av smärtbehandlingen utvärderas genom smärtskattning med visuell analogskala (VAS). Behandlingsmål vid postoperativ smärta är <4 av 10 på VAS-skalan. Den postoperativa smärtan är som starkast de första 3 dygnen, varför optimal behandling ska sättas in tidigt, för att sedan kunna minskas efter 2–3 dagar.

Effektutvärdering
Behandlingseffekten av potenta läkemedel med stor risk för någon biverkan och potentiell risk för allvarliga biverkningar måste utvärderas regelbundet och dokumenteras. Detta gäller inte minst opioider där den interindividuella variationen i dosbehov är mycket stor.

Smärtskattning bör utföras postoperativt tills VAS <4 tre gånger i rad utan behandling. Smärta i vila och vid rörelse skattas. Använd VAS, numerisk skala 0–10 eller verbal skala (ingen, lätt, måttlig, svår, mycket svår smärta) till vuxna. Om verbal skala används eftersträvas lätt eller ingen smärta.

Skattning och dokumentation sker var 4:e vaken timme. För patienter med tekniskt avancerade smärtbehandlingar som patientkontrollerad analgesi (PCA), epiduralanalgesi (EDA) sker biverkningskontroller enligt lokala riktlinjer. Behandlingsmål hos tidigare smärtfri patient VAS <4.

Paracetamol

Generiskt namn	Preparat	Dosering
paracetamol	Panodil tabl	1 g x 4
paracetamol	Perfalgan inf	1 g x 4
Behandling med paracetamol kan med fördel påbörjas före operation. Om lägre dosering önskas behålls de föreslagna doserna men doseringsintervallet förlängs.

COX-hämmare (NSAID)

Generiskt namn	Preparat	Dosering
ibuprofen	Brufen tabl	200–400 mg x 1–6
diklofenak-K	Diclofenac T ratiopharm tabl	25–50 mg x 1–3
diklofenak	Voltaren i.m.	25 mg/ml, 2 ml x 1–3
ketorolak	Toradol i.v.	30 mg/ml, ½–1 ml x 1–3

Morfingruppens läkemedel

Generiskt namn	Preparat	Intravenös dos	Peroral dos
morfin	Morfin Meda	2,5–10 mg x 1–6	5–30 mg x 1–6
I undantagsfall kan dosbehovet vara större.

Morfin kan senare bytas mot

Generiskt namn	Preparat	Dosering
paracetamol + kodein	Citodon* tabl	2 tabl x 1-4
* OBS! Sätt ut paracetamol.

Postoperativt illamående och kräkning (PONV)

Se utförligt dokument från Läksaks expertgrupp för anestetika om Postoperativt illamående och kräkning.

PONV-profylax
Betametason, droperidol och ondansetron är väldokumenterade för profylax mot PONV och sannolikt likvärdiga. Vid ökad risk för PONV bör dessa preparat kombineras enligt trappan nedan. Droperidol har försetts med en ”black box alert” av FDA, och dess användning i Sverige är omgärdad av en rad varningar och förbehåll, se Fass.

För rekommenderade preparat se Postoperativt illamående och kräkning i avsnittet Anestesi.