Jämförande analys av atrakurium och rokuronium med rekommendationer

Den totala årliga besparingen som landstingen (SLL och Gotland) kan göra vid en användning av uteslutande atrakurium, jämfört med uteslutande rokuronium uppgår till cirka 550 TKR, det vill säga 1,1 MKR för upphandlingsperioden.

Jämförelse av egenskaper
Av tabell 1 framgår relevanta kliniska data, som gruppen bygger sin rekommendation på (succinylkolin är medtaget som jämförelse).

Tabell 1: Några viktiga kliniska egenskaper hos muskelrelaxantia [1]  Preparat Atrakurium Rokuronium Succinylkolin* Farmakodynamisk profil Icke depola- riserande Icke depola- riserande Depolariserande Intubationsdos, mg/kg 0,5 0,6 1 Tid t. fullgod intub., min 2-3 1-1,5 1 Klinisk duration**, min 25-45 25-45 10 Metabolism/ utsöndring Hofmann-elimination Via lever Enzymatisk Elimin. ber. av organfunktion Nej Ja Nej Histaminfrisättning + (+) + Ampullstorlek, ml x mg/ml 5 x 10 5 x 10 2 x 50 Kostnad per ampull, SEK 28:- 71:- Kostnad per intub, 75 kg BW 21:- 64:-

*Ej upphandlat; **Injektion – 25 % återhämtning

Rokuronium har en något kortare induktionstid än atrakurium, men inte lika kort som succinylkolin. En kort induktionstid är gynnsam, när tillståndet kräver att trakeal intubation kan ske snabbt efter anestesiinduktion (Rapid Sequence Induction, RSI). Vid sådana tillstånd är dock succinylkolin fortfarande förstahandsval [2]. Rokuronium rekommenderas i de fall succinylkolin är kontraindicerat, till exempel hos patienter med utbredda brännskador, hyperkalemi eller kolinesterashämning. För att förkorta induktionstiden kan rokuronium ges i högre dos, vanligen rekommenderas 1 mg/kg, men då blir durationen samtidigt förlängd.

Atrakurium har en unik metabolisering via så kallad Hofmannelimination och esterhydrolys. Det gör att eliminationen sker i plasma och är helt oberoende av lever- och njurfunktion. Rokuronium däremot elimineras via levern och durationen förlängs vid nedsatt leverfunktion.

Atrakurium har sannolikt en något större tendens till histaminfrisättning än rokuronium. Den är vanligen av idiopatisk (icke-immunologisk) typ, oftast med mild manifestation i form av lokala erytem. Lätt till måttligt blodtrycksfall har även rapporterats. Svårare former, med manifestation i form av cirkulatorisk chock och/eller bronkospasm (anafylaxi eller anafylaktoida reaktioner), förekommer i sällsynta fall med båda preparaten. Incidensen av sådana reaktioner förefaller dock vara lägre för atrakurium än rokuronium (liksom succinylkolin)[3]. Givetvis ska inget av preparaten ges till patienter som tidigare reagerat ogynnsamt.

Konklusion
Expertgruppen rekommenderar att atrakurium används för rutinmässigt kliniskt bruk. Rokuronium bör användas vid RSI, i de fall succinylkolin är kontraindicerat.