Vid insättning av basinsulin vid diabetes mellitus typ 2 rekommenderas i första hand medellångverkande humaninsulin. Om behov finns av både basinsulin och måltidsinsulin kan också medellångverkande mixinsulin, blandinsulin, vara förstahandsval. Mixinsulin kan ha fördelar framför insulin glargin vid behandling av patienter med typ 2-diabetes [4, 5]. Insulinregimen anpassas efter effekt och individuellt mål för patienten.
Lantus (insulin glargin), som är en långverkande insulinanalog, rekommenderas enbart för specialiserad vård av flera skäl. Endast vissa patienter upplever några kliniska fördelar, och effekt- och säkerhetsdata vid långtidsanvändning av långverkande insulinanaloger är bristfällig [1,2]. I väntan på ytterligare långtidsdata för säkerhet, rekommenderas en återhållsam förskrivning av insulin glargin (Lantus). Baserat på registerdata har ökad förekomst av cancer/bröstcancer diskuterats, men data är svårvärderade och inte samstämmiga [6-15]. Ärftlighet för bröstcancer kan vara ett observandum. Säkerhetsdata följs fortlöpande [16, 17].
Långverkande insulinanaloger är betydligt dyrare än humaninsulin. För patienter med typ 2-diabetes varierar kostnadseffektiviteten kraftigt beroende på bland annat vilken patientgrupp som studerats och vilka antaganden som gjorts om medicinsk effekt [18]. Lantus är enligt hälsoekonomiska analyser inte kostnadseffektivt för alla patientgrupper. En mer allmän användning av Lantus i behandlingen av patienter med diabetes mellitus typ 2 kan innebära att kostnadseffektiviteten för läkemedlet går förlorad.
En annan hälsoekonomisk bedömning av en nyligen genomförd metaanalys där den (kanadensiska) kostnadseffektiviteten bedömts, visar att rutinmässig användning av långverkande insulinanaloger vid typ 2-diabetes, inte utnyttjar hälso- och sjukvårdens begränsade resurser på ett effektivt sätt [18 -20].
Från och med den 1 mars 2010 subventioneras långverkande insulinanaloger med begränsning vid typ 2-diabetes enbart till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier [18].
Levemir (insulin detemir), som också är en långverkande insulinanalog, men tycks ha kortare duration, har inte några avgörande kliniska eller hälsoekonomiska fördelar jämfört med Lantus [20,21].
Situationer då långverkande insulinanalog kan bli aktuell
Långverkande insulinanalogers jämna effekt över dygnet kan vara värdefull främst till patienter med insulinbrist, det vill säga vid diabetes mellitus typ 1 inklusive LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult), när medellångverkande humaninsulin ger återkommande problem med nattliga hypoglykemier.
Insulin glargin och insulin detemir ger i stort sett likvärdig sänkning av HbA1c jämfört med medellångverkande humaninsulin, men något lägre frekvens av särskilt nattliga hypoglykemier, framför allt vid typ 1-diabetes. Förekomsten av allvarliga hypoglykemier skiljer sig däremot inte [1]. I många studier har mycket låga HbA1c-värden eftersträvats, vilket ökat risken för hypoglykemier. ACCORD-studiens resultat ger skäl att ifrågasätta denna strategi för blodsockerkontroll hos patienter med känd hjärtkärlsjukdom eller lång diabetesduration [22].
Långverkande insulinanalog kan prövas till patienter som har använt medellångverkande humaninsulin, men inte uppnått en god glukoskontroll och besväras av frekventa problem med nattliga hypoglykemier, som kan relateras till det medellångverkande humaninsulinet [3].
Eftersom nästan 70 procent av insulinbehandlade patienter med diabetes mellitus typ 2 inte har någon hypoglykemiproblematik, finns det hos dessa välkontrollerade patienter ingen anledning att byta från medellångverkande humaninsulin till långverkande insulinanalog [23].
Förskrivning och kostnader i SLL
Sedan de långverkande insulinanalogerna introducerades har förskrivningen ökat kontinuerligt och utgör nu en stor del av allt basinsulin. Kostnadsutvecklingen för basinsulin har därför varit ansenlig eftersom Lantus och Levemir är cirka dubbelt så dyra som medellångverkande humaninsulin. År 2010 sågs dock ett trendbrott i Stockholms län, då andelen medellångverkande basinsulin ökade för första gången sedan introduktionen av långverkande insulinanaloger. Den positiva trenden förstärktes under 2011.
Under 2011 utgjorde långverkande insulinanaloger 55 procent av doserna av förskrivet basinsulin och 70 procent av kostnaderna, räknat på långverkande insulinanalog och medellångverkande humaninsulin. Receptförsäljningen till boende i Stockholms län uppgick till drygt 6,9 miljoner DDD av medellångverkande humaninsulin och långverkande insulinanaloger, till en kostnad av cirka 87 miljoner kronor [24]. Hade all förskrivning av basinsulin 2011 enbart utgjorts av långverkande insulinanaloger hade kostnaden blivit betydligt större och hamnat på 110 miljoner kronor. Vid användning av 30 procent långverkande insulinanalog och resten medellångverkande insulin hade uppskattad kostnad blivit betydligt lägre och hamnat på 74 miljoner kronor.
| Slutledning |
Starta med medellångverkande humaninsulin vid nyinsättning av basinsulin. Vid problem med nattlig hypoglykemi finns möjlighet att byta till långverkande insulinanalog.
Den omfattande förskrivningen av långverkande insulinanaloger vid diabetes mellitus typ 2 är inte optimal ur flera olika aspekter. Det saknas fortfarande evidens för att användning av långverkande insulinanaloger jämfört med medellångverkande basinsulin skulle medföra några fördelar på mortalitet, morbiditet, livskvalitet eller kostnader. I en Cochraneanalys från 2009 uppmanas till återhållsamhet med långverkande insulinana¬loger innan patientnyttan vid långtidsbehandling är dokumenterad [1]. | |