| Inledning | Farmakokinetik | Farmakodynamik | Risker | Målsättning
Inledning
Biologiskt åldrande kan påskyndas av sjukdom. Någon allmängiltig åldersgräns för när man uppnått biologiskt åldrande går inte att fastställa. Vid stigande ålder ökar den individuella variationen och därmed behovet av en individanpassad läkemedelsbehandling. Den kronologiska åldern och den biologiska åldern behöver därför inte överensstämma med varandra.
Med stigande ålder påverkas både farmakokinetiken (omsättningen av läkemedel i kroppen) och farmakodynamiken (känsligheten för läkemedel). Båda typerna av förändring, men också de fysiologiska effekterna av åldrandet, ökar risken för biverkningar. Dessutom ökar förekomsten av multisjuklighet, vilket kan leda till polyfarmaci med ökad risk för bland annat interaktioner. Läkemedelsanvändningen hos personer 80 år eller äldre har ökat under senare år. Studier visar att en betydande andel av akuta inläggningar på sjukhus av äldre helt eller delvis beror på läkemedelsproblem. Målsättningen för den farmakologiska behandlingen måste därför regelbundet granskas, bedömas och justeras.
Farmakokinetik
Andelen kroppsfett ökar
En minskad mängd kroppsvatten medför en ökad andel kroppsfett som i sin tur gör att fettlösliga läkemedel dröjer kvar i kroppen. Detta kan leda till förlängda effekter av bland annat vissa psykofarmaka, till exempel diazepam.
Minskad eliminering
Kroppens förmåga att göra sig av med läkemedel (eliminering) minskar med ökande ålder, på grund av förändringar i lever och njurar. Blodflödet i levern avtar vilket kan resultera i en minskad eliminering av vissa typer av läkemedel, framför allt preparat med stor "första passage" metabolism. Levern har dock stor reservkapacitet och den individuella variationen är stor. Någon betydelsefull förändring av leverenzymernas förmåga att bryta ner läkemedel sker inte generellt vid åldrandet.
Njurarnas funktion sjunker långsamt men stadigt, redan från 30-40 års ålder, vilket medför en förlängd halveringstid för i första hand de läkemedel som utsöndras direkt via njurarna, bland annat ett flertal hjärtkärlpreparat som digoxin och många antibiotika. Alla äldre har inte så låg njurfunktion att läkemedelsbehandlingen påverkas, men då p-kreatinin är ett dåligt mått på njurfunktion hos de flesta äldre är det en god regel att alltid skatta njurfunktionen till exempel med hjälp av Cockroft-Gaults formel (figur 1). Beräkningsverktyget nås via FASS [1]. Denna formel ligger till grund för de flesta rekommendationer om dosreduktion i FASS.
Figur 1. Cockroft-Gaults formel. Constant är 1.23 för män och 1.04 för kvinnor [2].
Cystatin C-clearance som mått på njurfunktionen relaterat till läkemedelsanvändning har än så länge bara studerats i begränsad omfattning och rekommenderas därför inte för närvarande. Försämring av njurfunktionen i samband med akut sjukdom som intorkning eller blodtrycksfall kräver extra observans även av kronisk medicinering, som har fungerat bra i normalläget.
Risk för ackumulering
En längre halveringstid leder inte bara till förlängda effekter av läkemedel utan också risk för ackumulering och biverkningar. Av dessa skäl bör vissa preparat med lång verkningsduration undvikas, t.ex. långverkande lugnande medel och sömnmedel.
Farmakodynamik
Förändringar i hjärnan
De farmakodynamiska förändringarna sker bland annat i hjärnan. Man har visat att känsligheten för lugnande medel och sömnmedel av bensodiazepintyp och för opioider (morfinbesläktade smärtstillande medel) är högre hos gamla, vilket medför större risk för biverkningar såsom sedering och kognitiva störningar.
Äldre löper också större risk att drabbas av så kallade extrapyramidala biverkningar av antipsykotiska läkemedel, som parkinsonism, akatisi och tardiv dyskinesi. Detta beror sannolikt på de sjunkande dopaminnivåerna i hjärnan med stigande ålder.
En annan viktig förändring är den ökade känsligheten för läkemedel med antikolinerga effekter. Blockeringen av acetylkolinets receptorer i vissa delar av hjärnan kan medföra kognitiva störningar, som i svårare fall resulterar i konfusion. Personer med demens av Alzheimertyp löper särskilt stor risk på grund av degenerationen i de kolinerga systemen, men även vid normalt åldrande ses en ökad känslighet. Antikolinerga läkemedel bör undvikas till äldre, i synnerhet hos personer med demenssjukdom. De vanligaste antikolinerga läkemedlen hos äldre är antipsykotiska läkemedel av högdostyp, den äldre typen av antidepressiva medel (tricykliska) och medel mot inkontinens.
Förändringar i blodtrycksregleringen
En annan viktig farmakodynamisk förändring rör blodtrycksregleringen. Baroreflexen, som bland annat ser till att hjärnans blodflöde bibehålls vid ändrat kroppsläge, är mindre effektiv hos äldre. Detta kan ge besvär av blodtrycksfall när man reser sig upp (ortostatism), med symtom som yrsel, ostadighet eller till och med förvirring som följd. Det medför också en ökad känslighet för läkemedel med blodtryckssänkande effekter - inte bara medel mot högt blodtryck utan också en rad andra hjärt-kärlpreparat, medel mot Parkinsons sjukdom, antipsykotiska läkemedel och den äldre typen av antidepressiva medel. Hos personer med demenssjukdom ses ibland ett lågt blodtryck, vilket kan öka känsligheten ytterligare.
Risker
Polyfarmaci
Polyfarmaci definieras i Sverige vanligen som att patienten samtidigt intar fem olika läkemedel eller fler [3]. Dagens vårdprogram rekommenderar optimal behandling för varje enskild sjukdom. Om man tillämpar detta på en äldre multisjuk person leder det lätt till problematisk polyfarmaci, som ytterligare kompliceras av den ändrade farmakokinetiken och dynamiken hos den åldrande individen. Risken för biverkningar, allvarliga interaktioner och bristande följsamhet till ordinationer ökar med antalet läkemedel. Någon enkel lösning på detta problem finns inte. Det gäller att försöka hitta en optimal farmakologisk behandling utifrån den enskilda individens sjuklighet, kroppsfunktioner, önskemål och situation.
Fallolyckor
Äldre löper större risk att drabbas av fallolyckor till följd av läkemedel. Den preparatgrupp som har visats ha starkast samband med fall är bensodiazepiner. Förmodligen är den viktigaste orsaken att dessa preparat kan ge muskelsvaghet. Andra läkemedel som ökar risken för fall är antidepressiva medel, antipsykotiska läkemedel, opioider och blodtryckssänkande medel.
Läkemedel och födointag
Problemet med undernäring hos sjuka äldre är relativt vanligt och leder till nedsatt hälsa och förmåga att återhämta sig efter sjukdom. Läkemedel kan på olika sätt påverka födointaget, samtidigt som födointaget påverkar läkemedelseffekten. Flera läkemedel som används till äldre såsom levodopa och Zopiklon kan påverka smakupplevelsen eller vad gäller vissa antihistaminpreparat, antipsykotika och medel vid parkinsonism ge muntorrhet.
Läkemedel till äldre kan också påverka aptiten, exempelvis SSRI, salbutamol och kolinesterashämmare vid demens, samt påverka mage och tarm med risk för blödningar och magsår som bifosfonater och NSAID. Preparat som kan orsaka diarré är klindamycin, nitrofurantoin, pivmecillinam, laktulos, och metformin.
Målsättningen
Målsättningen med den farmakologiska behandlingen behöver ses över när situationen för den enskilda patienten ändras! Framför för äldre finns en glidande skala där målsättningen kan vara allt från en rent kurativ till en rent palliativ vård. Målsättningen behöver hela tiden anpassas utifrån den enskilda individens sjuklighet, kroppsfunktioner, önskemål och situation. En korrekt ordinationslista är en förutsättning för att vårdgivare ska kunna bedöma läkemedlens behandlingseffekter, risker, biverkningar och interaktioner. Regelbunden läkemedelsgenomgång rekommenderas därför [4,5,6,].