Antikoagulantiabehandling med warfarin eller dabigatran vid förmaksflimmer?

Stockholms läns läkemedelskommittés samlade bedömning av medicinsk nytta och risker för förmaksflimmerpatienter i Sverige är att behandling med dabigatran inte medför större nytta eller lägre risk än en välfungerande behandling med warfarin. Det finns således ingen medicinsk anledning att byta antikoagulantium på sådana patienter.

Riskskattning med CHADS₂ (alternativt CHA₂DS₂VASc ) skall föregå förskrivning av peroralt antikoagulantium oavsett preparatval och skall upprepas minst årligen.

Vid nyinsättning av antikoagulantium skall val av preparat ske i samförstånd mellan patient och behandlande läkare. Regelbundna kliniska kontroller och kvalitetsuppföljning krävs för alla patienter, oberoende av om de behandlas med warfarin eller dabigatran. Följsamhet till behandlingen har stor betydelse för behandlingseffekt och patientsäkerhet.

Behandling med dabigatran är olämplig för patienter som är svårinställda på warfarin på grund av dålig följsamhet till PK-kontroller eller dosering, eller till patienter med hög alkoholkonsumtion eller annat missbruk. Behandling av sådana patienter med dabigatran kan inte kontrolleras och innebär minst lika stor risk som behandling med warfarin.

Det kan vara rimligt att överväga byte från warfarin till dabigatran för vissa patienter som är svårinställda på warfarin trots god följsamhet. Detta kan avse t.ex. patienter med interaktionsproblematik eller vissa patienter som kräver mycket låg dos av warfarin (farmakokinetiska extremfall).

Njurfunktionen skall kontrolleras regelbundet under dabigatranbehandling för ställningstagande till dosjustering, minst årligen samt vid misstanke om försämring.

I nuläget finns inga välunderbyggda och beprövade rekommendationer för hur patienter som behandlas med dabigatran skall handläggas t.ex. vid allvarliga blödningar, vid akut ischemisk stroke, vid behov av akut kirurgi eller vid akuta koronara syndrom.

Någon antidot till dabigatran finns ej.

Dabigatran (Pradaxa) kapslar är fuktkänsliga och får inte tas ut från originalförpackningen för att läggas i dosett eller dospåsar. Dabigatran måste doseras två gånger dagligen.

Förskrivare av perorala antikoagulantia bör beakta

1. kraven på anmälningar av allvarliga biverkningar. Observera att kraven på biverkningsrapportering för nya läkemedel såsom dabigatran är utökade!



2. betydelsen av en noggrann journalföring (CHADS₂-score, kreatinin-clearence och indikation) som tillåter strukturerad uppföljning och/eller



3. registrering av patienterna i ett kvalitetsregister.