Rekommendationer för behandling av hypertoni

Introduktion | Behandling - Allmänt | Farmakologisk behandling

Introduktion

Målet för omhändertagandet av en patient med förhöjt blodtryck är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död, med bibehållen livskvalitet. En samlad bedömning av patientens kardiovaskulära risk måste göras och samtliga riskfaktorer av betydelse ska beaktas vid omhändertagandet.

Hälsoekonomiska beräkningar visar att behandling av förhöjt blodtryck är kostnadseffektivt. Vinsterna ökar med stigande ålder och vid förekomst av flera riskfaktorer. Dessa riktlinjer har vetenskapligt stöd för att tillämpas upp till åtminstone 85 års ålder. Värdet vid högre åldrar är ofullständigt känt. Individuell hänsyn bör tas.

Behandling - Allmänt

Det finns fortfarande en betydande underbehandling av hypertoni i Sverige, liksom i andra länder. Det finns samtidigt mycket god dokumentation att blodtryckssänkning ger betydelsefulla behandlingsvinster. Fler patienter bör därför behandlas effektivt (det vill säga till målblodtryck) än vad som sker i dag. Detta kan ske till en låg kostnad (1-3 kr/dag), med god effekt och med få eller inga biverkningar med ett eller flera av de läkemedel som rekommenderas.

Klicka på den blå texten i figuren för att läsa mer.


 

• Verifiera blodtrycksnivån med mätningar vid flera tillfällen och mer än en mätning vid varje tillfälle.



• Mät initialt blodtrycket i båda armarna och, hos äldre eller vid misstanke på ortostatiska symtom, även efter 1 minut i stående.



• Gör en samlad riskbedömning. Rökning, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus och hypertoni är viktiga och åtgärdbara riskfaktorer. Grundutredningen för att identifiera riskfaktorer och eventuell sekundär hypertoni bör minst omfatta en riktad anamnes, status, blodprov för glukos, kolesterol, kreatinin och kalium samt urinanalys och EKG.



• Målblodtryck är vid okomplicerad hypertoni < 140/90 mm Hg. En kraftigare blodtryckssänkning ger endast blygsam ytterligare behandlingsvinst och är därför inte motiverad med hänsyn till ökade kostnader och insatser. Hänsyn till ålder behöver inte tas. Vid diabetes mellitus, kronisk njursjukdom eller vid mycket hög kardiovaskulär risk är målblodtrycket < 130/80 mm Hg.

Icke-farmakologisk hypertonibehandling

• Inled behandling med livsstilsförändringar. Dessa icke-farmakologiska åtgärder har positiva effekter också på övriga riskfaktorer

Kvarstående förhöjt blodtryck trots försök till livsstilsförändringar föranleder ofta farmakologisk terapi. Samtliga etablerade antihypertensiva läkemedelsgrupper uppvisar likartad blodtryckssänkande effekt, men omfattningen av dokumentationen vad avser hjärt-kärlprevention samt kostnader för behandling skiljer sig mellan läkemedelsgrupperna.

Klicka på den blå texten i figuren för att läsa mer.

Diuretikum av tiazidtyp

• God dokumentation för prevention av hjärt-kärlkomplikationer
• Få och milda biverkningar (biverkningsprofilen är till och med fördelaktig vid jämförelse med placebo) men beakta att högre doser ökar biverkningsrisken
• Lång erfarenhet

ACE-hämmare

• God dokumentation för prevention av hjärt-kärlkomplikationer
• Metabolt gynnsam profil vilket särskilt visat sig positivt för diabetespatienter
• Även patienter med njursjukdomar behandlas med fördel med ACE-hämmare med beaktande av njurfunktionen

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

• Likvärdigt alternativ till ACE-hämmare med god dokumentation och likartade effekter
•  Kostnader för generiska ARB är jämförbara med övriga klasser

Kärlselektiva kalciumantagonister

• God dokumentation för prevention av hjärt-kärlkomplikationer
• Inga negativa metabola effekter

• Betablockad är lämplig vid kronisk ischemisk hjärtsjukdom, samtidig hjärtsvikt och/eller vissa rytmrubbningar och migrän. Se även dokumentet "Betablockare kvarstår som andrahandsval vid okomplicerad hypertoni".



• För de som visar intolerans mot betablockerare är oselektiv kalciumantagonism med till exempel verapamil ett alternativ vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom. Vår rekommenderade kalciumantagonist av dihydropyridintyp (amlodipin) har annars bättre dokumentation för morbiditets- och mortalitetsvinst vid hypertoni än verapamil.

Vid intolerans eller otillräcklig effekt

• Vid utebliven blodtrycksreduktion eller vid biverkningar bör man byta till annan grupp av läkemedel. Om behandlingen tolereras men ger otillräcklig effekt bör man kombinera med preparat ur annan grupp. Låga eller måttliga doser i kombination från olika preparatgrupper ger en gynnsammare biverkningsprofil än monoterapi i höga doser. Det tar upp till två månader för många preparatgrupper att ge full antihypertensiv effekt.



• Kombinationer av läkemedel bör väljas så att de verkar genom olika mekanismer. Exempel på kombinationer med väl dokumenterad antihypertensiv effekt är diuretika med ACE-hämmare eller ARB, kärlselektiv kalciumantagonist med betablockerare, samt kalciumantagonist med ACE-hämmare. Den klassiska kombinationen av betablockerare och diuretika ger ökad risk för glukosintolerans och diabetes, vilket bör beaktas.



• De olika preparatgrupperna för behandling av hypertoni har låg biverkningsfrekvens. Kärlvidgande medel ger dock en högre frekvens biverkningar. Biverkningsprofilerna skiljer sig mellan grupperna och olika patienter kan ha olika känslighet för vissa biverkningar och olika preferenser. De flesta biverkningar är dosberoende varför låga doser och kombination av flera preparatgrupper kan vara ett sätt att reducera biverkningar. Undersökningar visar att antihypertensiv terapi inte påverkar patienternas livskvalitet på ett ofördelaktigt sätt.



• Om blodtrycket inte svarar på en kombination av två eller flera preparat bör man överväga ambulatorisk 24-timmars blodtrycksmätning och ta ställning till ytterligare utredning med avseende på sekundär hypertoni och möjligheten av bristande compliance.

Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar