Det europeiska hypertonisällskapet (ESH) har nyligen uppdaterat sin genomgång av hypertonirelaterade problem och rekommendationer avseende hypertonibehandling [1]. De konstaterar att stödet för att söka efter tecken på organpåverkan (framförallt hjärthypertrofi och njurpåverkan) för riskvärdering har förbättrats och att dessa tecken även bör följas under behandlingen av den individuella patienten. Nyttan av att behandla patienter med högt normalt blodtryck (130-139/80-85 mmHg) är inte visad i studier, men det anses ändå klokt att behandla diabetespatienter med sådana blodtryck om de har tecken på organskada.
ESH anser fortfarande att farmakologisk behandling bör initieras om livsstilsåtgärder inte kontrollerar trycket vid mild hypertoni (140-159/90-99 mmHg). Ett blodtryck under 140/90 mmHg bör eftersträvas även hos äldre patienter och HYVET-studien [2] motiverar insättning av behandling upp till över 80 års ålder, med individuella överväganden om patienten har annan samtidig sjukdom.
Vad gäller blodtrycksmålet <130/80 mmHg för högriskpatienter, det vill säga patienter med diabetes mellitus eller manifesterad hjärt-kärlsjukdom, tar man ett steg tillbaka på basen av en kritisk litteraturgenomgång [3]. Peter Nilsson, som deltog i ESH:s arbetsgrupp, har i Läkartidningen flaggat för att blodtrycksmålen vid behandling av riskgrupper bör vara mindre ambitiösa än tidigare, 130-139 mmHg systoliskt i stället för <130/80 mmHg [4], vilket väckt viss debatt. ESH:s exakta formulering är dock ”On the basis of current data, it may be prudent to recommend lowering SBP/DBP to values within the range 130-139/80-85 mmHg, and possibly close to lower values in this range. More critical evidence from specific randomized trials is desirable, however.” och de konstaterar att subgruppsanalyser av stora studier talar för en skyddseffekt av att successivt sänka trycket ned till 120/75 mmHg [1]. Gränsdragningen är således flytande och underlaget för att fastställa en exakt gräns är ännu ofullständigt.
Den absoluta risknivån avgör patientnyttan
Som konstaterats i SBU:s rapporter om måttligt förhöjt blodtryck [5], där undertecknade medverkat, samt i de uppdaterade ESH-riktlinjerna [1], är blodtrycket log-linjärt relaterat till risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlhändelse. Relationen är starkare till stroke än till hjärtinfarkt. Det log-linjära förhållandet går ända ned till normala blodtryck (omkring 110/70 mmHg) för till exempel död i stroke, men ett J-format samband med ökande risk för hjärtinfarkt vid diastoliska blodtryck under 70-80 mmHg har diskuterats, i alla fall för patienter med avancerad kranskärlssjukdom.
Vid riskfaktorbehandling bör beaktas att den absoluta risknivån för patienten är avgörande för patientnyttan. Detta konfirmeras i en aktuell metaanalys av närmare 150 randomiserade studier, som visar att blodtryckssänkande behandling ger likartad relativ riskreduktion för alla, oberoende av initialt blodtryck och av samtidig annan hjärt-kärlsjukdom [6]. Den visar också ålderns stora betydelse som riskfaktor. Eftersom den absoluta risknivån avgör patientnyttan konstaterade SBU att det är mer kostnadseffektivt att behandla patienter med måttlig till hög risk bättre än att behandla fler patienter med låg risk [5]. Den behandlingseffekt man ser i tidsbegränsade studier underskattar förmodligen effekten över mycket lång tid [1, 5]. Således torde man göra stor nytta med god blodtryckskontroll av högriskpatienter.
Av intresse är också de amerikanska rekommendationerna från AHA som anger att målvärdet för behandling av patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom är <130/80 mmHg. De påpekar dock att man hos patienter med instabil angina pectoris eller genomgången hjärtinfarkt och hos äldre bör skynda långsamt med sänkning av blodtrycket [7].
Rimlig ambition att sänka till <130/80
Nyckelfrågan om det lönar sig att eftersträva blodtryck <130/80 mmHg vid hög hjärt-kärlrisk bearbetas i de uppdaterade riktlinjerna [1] tyvärr inte genom någon ny metaanalys (eller någon metaregressionsanalys där blodtrycksvärdena analyseras mer dynamiskt), utan genom att för varje studie klassificera behandlingsresultatet som gynnsamt, delvis gynnsamt eller utan påvisad nytta för patienten. I sammanställningen får stora studier med signifikanta effekter gröna (gynnsamt resultat) staplar, medan små studier som inte visat statistiskt signifikanta skillnader (på grund av bristande statistisk styrka) får orange (delvis gynnsamt) eller röda (ingen påvisad nytta) staplar [1]. Analysen av alla studier blir på detta sätt ett plockepinn som inte tar full hänsyn till vare sig vikten av de olika pinnarna eller hur väl täljda de är. Låt oss hoppas att den revision av ESH-riktlinjerna som förväntas komma 2011 grundas på en mer gedigen analys av befintliga studieresultat för att definiera behandlingsmål för patienter med hög risk.
Trots att hypertoniområdet är sällsynt välförsett med stora studier finns inte studier som klart besvarar varje frågeställning. Det finns i dag gott stöd för att patienter med okomplicerad hypertoni bör ha ett behandlingsmål <140/90 mmHg.
Få studier har dock behandlat till de låga blodtryck som diskuteras ovan och man konstaterar att ingen studie behandlat någon grupp diabetespatienter till blodtryck under 130/80 mmHg [1]. Det behandlingsresultatet uppnås även sällan i sjukvården. Varför då ha målet frågar sig ESH?
Vi håller med om att det saknas studier som underlag för finkalibrering av önskvärda blodtrycksmål för högriskpatienter. Men eftersom riskfunktionen är rätlinjigt log-lineär både ovanför och nedanför det värde man väljer anser expertrådet att det är rimligt att fortsatt ha ambitionen att sänka blodtrycken till <130/80 mmHg för patienter med hög risk. Vi finner ingen motsägelse mot detta i de uppdaterade rekommendationerna från ESH; snarare en nytillkommen tvehågsenhet och en önskan om ytterligare studier. Denna önskan torde bli svåruppfylld, eftersom de nya fortfarande patentskyddade läkemedlens ytterligare utveckling troligen kommer att fokusera på hur patienter som svarar mindre bra på konventionell behandling kan behandlas, snarare än på hur låga blodtryck som bör nås.
Välj läkemedel efter patientens sjukdomsprofil
Beträffande läkemedelsval jämställer ESH tiaziddiuretika, betablockerare, ACE-hämmare, ARB och kalciumantagonister, men nämner inte längre alfablockerare [1]. Det är intressant att notera att ESH har en mer positiv värdering av betablockerarna än till exempel Läkemedelsverket [8] eller SBU [5].Dock påpekas de negativa metabola effekterna, särskilt i kombination med tiazider. Det finns inga uppenbara skillnader i effekterna av olika läkemedelsklasser och blodtryck är en mycket väl validerad surrogatvariabel för nyttan av hypertonibehandling [1, 5, 6]. Således kan man välja läkemedel efter patientens sjukdomsprofil, samt effekter och biverkningar i det enskilda fallet [1].
Flertalet patienter torde ha behov av kombinationsbehandling och när blodtrycket är klart förhöjt finns det oftast anledning att inleda behandlingen med en kombination [1]. Dessa synpunkter harmonierar väl med expertrådets rekommendationer för Stockholmsregionen.
Kloka listan står sig
Vår slutsats blir att det fortsatt är viktigt att behandla högt blodtryck effektivt. Detta görs oftast genom att kombinera två eller flera läkemedel med olika angreppspunkt, särskilt hos patienter med hög risk. Det är inte fel att ha ambitionen att nå under 130/80 mmHg. Minskar man ambitionen minskar med största sannolikhet även resultaten och högriskpatienterna bör behandlas bättre. Kloka Listans rekommendationer och det Kloka Rådet ”Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp!” står sig.