Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer med warfarin minskar risken för stroke med 60–70 procent i studier enligt intention-to-treat-analys, och med 80–85 procent för patienter som fullföljer behandlingen. Trots dessa goda skyddseffekter verkar det föreligga en betydande underbehandling. Risker för stroke och för blödning bör skattas enligt nedan inför ställningstagande till behandling. Kontraindikationer för warfarin (eller alternativa läkemedel) skall beaktas. God kontroll av blodtrycket vid hypertoni och god patientmedverkan till behandlingen är viktiga faktorer vid all antikoagulantiabehandling.
Behovet av individuell uppföljning av behandlingsintensitet och dosering med så kallade Waran-kontroller innebär ett visst extra besvär för patienten, men är också av stort värde för en optimal individuell dosering och god följsamhet. Målvärdet för PK-INR 2,0–3,0 är väl etablerat. Möjlighet till självmätning och egenkontroll av warfarinbehandling finns i mindre omfattning och kommer förhoppningsvis att öka, eftersom det har visat mycket goda resultat i studier och underlättar för vissa patienter.
Rekommenderar Waran
Expertrådet rekommenderar fortsatt Waran före Warfarin Orion (vita tabletter) på grund av förväxlingsrisken med andra läkemedel. Det blå färgämnet i Waran-tabletterna förorsakar sällan problem och underlättar kommunikation med patienter och säkerhet i hanteringen av behandlingen. Vid överkänslighet ges Warfarin Orion med noggrann information till patienten om att undvika sammanblandningar med andra tabletter.
I studier och register (Auricula och Journalia) har en mycket god kvalitet i warfarinbehandlingen dokumenterats, för svenska patienter med cirka 70–80 procent ”Time in Therapeutic Range”, det vill säga den tid som patienten har ett PK-INR-värde inom avsett målintervall. För att generellt uppnå sådana resultat krävs en god kännedom om läkemedlet, goda rutiner för information till och uppföljning av patienterna, samt helst även en antikoagulantiaansvarig inom klinikens/enhetens verksamhet - se lathund Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling.
Nya perorala antikoagulantia introduceras
Flera nya perorala antikoagulantia introduceras nu. Den direktverkande trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) finns tillgänglig sedan december 2011; faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) beräknas bli tillgängliga under 2012. De nya medlen har i pivotala registreringsstudier visat bättre effekt (dabigatran endast i dosen 150 mg x 2) och färre blödningar (dabigatran endast i dosen 110 mg x 2) jämfört med warfarin. Studierna har dock bedrivits multinationellt med en kvalitet i warfarinbehandlingen som har varierat och varit sämre än den som redovisats för svenska förhållanden. Jämfört med en välskött warfarinbehandling torde effekt och säkerhet vara likvärdig med de nya medlen.
De nya alternativen ska inte behöva monitoreras, men det kan finnas behov av att individualisera doseringar hos vissa patienter. Avsaknad av monitoreringsmöjligheter är i dagsläget en nackdel för de nya medlen, eftersom det finns vissa behov av individualisering och compliancekontroll, förutom behovet att kunna fastställa intensiteten i koagulationshämningen i samband med blödningar och/eller behov av ingrepp. Erfarenhet av hantering av blödningar saknas ännu för de nya medlen, och specifika antidoter saknas. Detta är särskilt viktigt för dabigatran, för vilket det har rapporterats allvarliga konsekvenser av stora blödningar.
Information om de nya medlen och rekommendationer avseende deras användning finns på Janusinfo.se där informationen har samlats under en antikoagulantiaknapp som kommer att aktualiseras kontinuerligt.
Acetylsalicylsyra (ASA) i andra hand
Lågdos-ASA (Trombyl) ger ett betydligt sämre skydd mot stroke (omkring 20 procents relativ riskreduktion) än warfarin, men nästan lika stor risk för blödning. Medlet bör därför endast användas i andra hand, när det föreligger kontraindikationer för peroral antikoagulantiabehandling, eller skattningen av patientens risk motiverar någon behandling men av patientspecifika skäl inte ett antikoagulantium.
Skatta risker för stroke respektive blödning
Det är av största vikt att varje patient med förmaksflimmer skattas avseende risker för stroke och för blödning inför ställningstagande till insättning eller fortsatt behandling med perorala antikoagulantia.
I [lathunden] finns skattningsskalan CHADS och dess vidareutveckling CHA2DS2Vasc, som särskilt betonar ålder och kön som riskfaktorer för stroke och som kan användas för fingradering av lågriskpatienter. I [lathunden] finns även en nyutvecklad blödningsskala, HASBLED, som rekommenderas av det europeiska kardiologsällskapet. Risken för blödning varierar mycket mellan patienter (i allmänhet mellan 1–4 procent per år med warfarinbehandling), och risken för stroke (som kan variera från < 1 procent till > 10 procent per år) måste vägas mot blödningsrisken och andra patientrelaterade faktorer, när ställning tas till antikoagulantiabehandling.
Kommer att följas upp
Inom Stockholms läns landsting kommer behandling med både warfarin och de nya antikoagulantiamedlen att följas upp inom ramen för ett projekt, som syftar till att få mer kunskap om och en klok introduktion av de nya medlen. Några enkla data bör registreras för detta syfte: indikation, CHADS-skattning och njurfunktion (eGFR beräknat enligt Cockroft-Gault). I Take Care finns en journalmall, för perorala antikoagulantia, som bör användas vid all peroral antikoagulantiabehandling och som innehåller dessa sökord.
Noggrann uppföljning av behandlingen är viktig för samtliga antikoagulantia, eftersom patientens följsamhet till behandlingen kan vara avgörande för utfallet och doseringen kan behöva anpassas för att optimera risk/nytta-förhållandet. Årliga kontroller av njurfunktion rekommenderas, särskilt för dabigatranbehandlade, eftersom medlets eliminering är höggradigt beroende av njurfunktionen.