Läkemedel som utsöndras via njurarna (renal elimination) bör vid nedsatt njurfunktion doseras, så att inte för hög läkemedelskoncentration och allvarliga biverkningar drabbar patienten. Det är särskilt viktigt hos äldre, eftersom njurfunktionen påtagligt minskar med stigande ålder. Förutom olika njursjukdomar kan också diabetes, hjärtsvikt, arterioskleros, malignitet och inflammatoriska systemsjukdomar bidra till nedsatt njurfunktion.
Anpassning av läkemedelsdosen sker som regel via mätning eller uppskattning av patientens glomerulära filtration (GFR). Att dosera läkemedel enbart utgående från plasmakreatinin är otillräckligt, då p-kreatinin hos exempelvis äldre kan ligga i normalområdet, även om njurfunktionen är rejält nedsatt.
Beroende på vad som är lämpligast för läkemedlet i fråga, kan dosanpassning göras genom att minska doserna eller att öka doseringsintervallet.
| Faktaruta 1 |
Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring
ACE hämmare (flertalet), aciklovir, antibiotika (många), atenolol, digoxin, flukonazol, gabapentin, litium, metformin, methotrexate, pregabalin och sotalol.
Exempel på läkemedel med aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna
SU-preparat (sulfonureider) och morfin. | |
Läkemedel med liten terapeutisk bredd och risk för allvarliga biverkningar, till exempel aminoglykosider, ges i reducerad dos redan då GFR sjunkit till omkring 70-80 ml/min. Andra medel med större terapeutisk bredd, till exempel atenolol, behöver dosreduceras först vid GFR omkring 35 ml/min. SU-preparat bör sättas u,t då GFR närmar sig 30 ml/min och metformin ännu tidigare.
Observera att för läkemedel med ett smalt terapeutiskt fönster, till exempel antivirala läkemedel och aminoglykosider, krävs ofta koncentrationsbestämningar för att styra doseringen.
Att mäta och uppskatta njurfunktionen
Njurfunktionen kan mätas och uppskattas på flera sätt. Säkrast resultat ger bestämning av GFR med invasiva metoder. Det innebär att ett ämne som utsöndras via njurarna (exempelvis Cr-EDTA eller iohexol) injiceras till patienten. En sådan undersökning är dock både tids- och resurskrävande. En enkel analys av plasmakreatinin eller plasmacystatin ger, efter omräkning, en god uppfattning om GFR.
Beräkning av GFR, eGFRNjurfunktionen, den glomerulära filtrationsförmågan (GFR), anges i ml/min eller relativt, normerat till en kroppsyta på 1,73 m2. P-kreatinin utan omräkning till beräknat GFR (eGFR) bör inte användas för skattning av njurfunktionen. Det är otillräckligt och kan vara missvisande, eftersom kreatinin påverkas av bland annat muskelmassan. För att följa njurfunktionen hos en patient kan upprepade kontroller av p-kreatinin dock användas för att upptäcka förändringar över tiden, förutsatt att patientens muskelmassa eller köttintag inte ändrats påtagligt
.
Som regel ska den absoluta njurfunktionen i ml/min användas vid dosering av läkemedel. I praktiken spelar det mindre roll för de flesta vuxna patienter som har normal kroppsstorlek, då absolut och kroppsytenormerad njurfunktion i dessa fall ligger nära varandra. Men för personer med mycket avvikande kroppsstorlek kan absolut och relativ njurfunktion vara olika. En mycket kortvuxen individ med låg vikt kan ha en normal relativ njurfunktion men lägre absolut sådan. Tvärtom kan en mycket storvuxen och tung individ ha en större absolut än relativ njurfunktion.
P-kreatininMed hjälp av formler kan man estimera njurfunktionen utgående från p-kreatinin, så kallade formel-GFR eller eGFR. Ingen formel är exakt, och de har olika felkällor och begränsningar.
Kreatininbaserat eGFR har störst säkerhet vid GFR 20-90 ml/min och vid ålder > 18 år. I Fass används som regel GFR beräknat enligt Cockcroft-Gaults formel
utgående från plasmakreatinin, vilket ger absolut eGFR i ml/min (inte kroppsytenormerat).
En annan ofta använd formel är den så kallade MDRD-formeln. Den ger ett kroppsytenormerat värde och har fördelen att inte behöva uppgift om patientens vikt, för att beräkna eGFR som ml/min/1,73 m2. MDRD-formeln har efter att ha validerats på stora populationer utvecklats ytterligare till den så kallade CKD-EPI-formeln, som ger bättre uppskattningar av eGFR vid jämförelsevis låga p-kreatininvärden. Hos barn yngre än 17 år används oftast Schwartz formel
för skattning av relativ eller kroppsytenormerat eGFR
. Hos undernärda patienter, eller de med liten muskelmassa, blir p-kreatinin lågt, vilket kan medföra att eGFR (kreatinin) skattas felaktigt för högt, det vill säga att njurfunktionen överskattas.
Se
Faktaruta 2 hur eGFR beräknas med olika formler och
se länk till en excelmodul, som kan användas för att beräkna eGFR utgående från p-kreatinin och uppgifter om ålder, kön, eventuellt etnicitet (afroamerikan/annan etnicitet) och – om absolut eGFR önskas – också vikt och eventuellt längd.
Cystatin C
Mätning av cystatin C i plasma (mg/l) ger, efter omräkning med en formel, också ett ungefärligt mått på njurfunktionen eGFR. En stor fördel med Cystatin C är att koncentrationen, till skillnad från kreatinin, inte påverkas av ålder, kön eller muskelmassa. Standardiserade och gemensamt kalibrerade metoder för cystatin C saknas ännu, och formlerna skiljer sig något mellan olika laboratorier. Detta gör att jämförbarheten mellan resultat från olika laboratorier blir sämre.
Cystatin C-beräknat eGFR ger kroppsytenormerad njurfunktion. Laboratoriesvaret brukar innehålla både mg/ml och beräknat eGFR som ml/min/1,73 m2, vilket presenteras i lablistan. Thyroideadysfunktion, graviditet, och eventuellt vissa maligna sjukdomar kan ge ett avvikande cystatin C-värde, vilket kan medföra en felaktig skattning av eGFR. Vid medicinering med höga doser kortison stiger ofta p-cystatin C, vilket kan ge en felaktigt låg skattning av eGFR.
Cystatin C-beräknat eGFR fungerar bäst vid GFR 20-90 ml/min och har fördelen att kunna användas hos barn från cirka två års ålder utan särskilda formler.
Lunds universitet tillhandahåller ett verktyg på www.egfr.se för beräkning av absolut eGFR utifrån cystatin C. För uppskattning av kroppsytan behövs uppgift om patientens längd och vikt.
Exakt bestämning av GFR med invasiva metoder
Iohexolclearance eller Cr-EDTA clearance är det mest korrekta sättet att bestämma njurfunktionen och utförs oftast på klinisk fysiologiska eller klinisk kemiska laboratorier.
Små mängder av iohexol eller Cr-EDTA ges intravenöst och koncentrationen följs genom blodprovstagning. Det är viktigt att tänka på att iohexol är ett jodhaltigt kontrastmedel, varför patienten inte får ha en jodallergi. Cr-EDTA mätning av GFR görs som regel av fysiologiska laboratorier exempelvis på fysiologikliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och kan med fördel användas då patienten har jodallergi eftersom iohexol innehåller små mängder av jod. Metformin kan interagera med iohexolbestämningsmetoden och ska därför undvikas två dagar före undersökningen.
På de kliniskt fysiologiska laboratorierna görs vidare ofta så kallade flerpunkts-undersökningar, där flera prover tas efter injektionen, vilket ger mer säkra resultat. Iohexolclearance genomförs även på kliniskt kemiska laboratorier och ofta med en förenklad enpunktsclearance, vilket innebär att endast ett blodprov behöver tas och analyseras.
Vid remiss för Cr-EDTA eller iohexolclearance, ange aktuellt kreatinin, kroppsvikt och längd eller beräknat GFR på remissen. Normalt tas plasmaprover efter 4 timmar men ett 24-timmarsvärde kan behövas vid mycket låg njurfunktion. Iohexol- och Cr-EDTAclearance ger både absolut och kroppsytenormerad njurfunktion.
Skattning av eGFR med p-kreatinin eller cystatin?
Eftersom det är tids- och resurskrävande att bestämma iohexolclearance, är läkare i många fall hänvisade till cystatin C eller kreatinin för beräkning av eGFR. Som regel ger detta en tillräcklig noggrannhet. Det är ännu osäkert vilken metod som är bäst; en SBU-grupp utreder för närvarande (2011) frågan. Båda metoderna är bra men har för- och nackdelar. Är njurfunktionen okänd, kan det ibland vara värdefullt att använda båda metoderna och jämföra eGFR. Om beräkningar utgående från p-kreatinin och p-cystatin C ger väsentligen samma eGFR-värde, är detta sannolikt rätt. Om en betydande diskrepans föreligger mellan metoderna, bör iohexol- eller Cr EDTA-clearance beställas för säkrare bestämning av GFR. Att helt enkelt beräkna medelvärdet för eGFR, beräknat från kreatinin och cystatin, ger som regel den mest korrekta skattningen av GFR.