Nej till generisk substitution av ciklosporin hos njurtransplanterade

Ciklosporin är en liten polypeptid som förhindrar aktivering och proliferering av lymfocyter, vilket leder till immunosuppression.

Läkemedlet har en lång rad biverkningar inklusive nefrotoxicitet. Dessutom finns en mängd interaktioner med andra läkemedel. Det terapeutiska intervallet är relativt smalt.

Läkemedlet monitoreras vanligen genom att mäta läkemedelskoncentrationen vid dalvärdet (efter 12 h), men effekten av en given dos beskrivs bäst av AUC (arean under kurvan), vilket motsvarar den totala expositionen för läkemedlet. AUC beror bland annat på upptagshastigheten från tarmen.

Den ursprungliga beredningen av ciklosporin (Sandimmun) uppvisade stor variation i upptag från tarmen varför en ny beredning lanserades (Sandimmun Neoral). Neoral består av en oljebaserad mikroemulsion som inte påverkas av föda eller galla. Med introduktionen av neoralberedningen sjönk andelen rejektioner hos njurtransplanterade [1,2].

Generiskt alternativ
Novartis patent på ciklosporin har löpt ut men neoralberedningen är fortfarande patentskyddad. För närvarande är ett generiskt preparat registrerat: Ciklosporin IVAX. Detta preparat har en neoralliknande beredning och har visat bioekvivalens gentemot Sandimmun Neoral [3]. Det innebär att Cmax (maxkoncentrationen) och AUC hos friska försökspersoner faller inom 80 – 125 % av referenssubstansen (Sandimmun Neoral).

Dock omfattas inte Ciklosporin IVAX om lagen för generisk substitution i nuläget. Med hänvisning till ciklopsorins smala terapeutiska fönster är Ciklosporin IVAX borttagen från listan över utbytbara läkemedel.

Farmakokinetiken hos välinställda njurtransplanterade patienter där man bytte Sandimmun Neoral mot Ciklosporin IVAX milligram mot milligram påvisade små eller inga skillnader på Cmax eller AUC [4]. Studien är en multicenterstudie som rekryterat patienter från Turkiet, Libanon, Pakistan och Tjeckien. Det framgår inte hur många patienter som ingick i studien. Inga adekvata spridningsmått redovisas. Utfallet för graftet är okänt. Farmakokinetiken hos patienter som inte mötte inklusions- och exklusionskriterier, till exempel patienter där man kan befara dålig absorption från tarmen, är okänd.

Priset för Ciklosporin IVAX är cirka 45 procent lägre än för Sandimmun Neoral [5].

Slutsats
Även om ciklosporin IVAX erbjuder en betydande besparingspotential rekommenderas inte generisk substitution i nuläget. Dokumentationen för att preparatet är utbytbart mot Sandimmun Neoral är för svag.