Sammanfattning | Bakgrund | Behandling | När bör behandling sättas in? | Referenser SammanfattningRisken för återfall efter stroke och/eller transitorisk ischemisk attack (TIA) är störst den närmaste tiden efter insjuknandet. Antitrombotisk behandling bör därför sättas in snarast efter att tillståndet diagnostiserats och blödning uteslutits neuroradiologiskt.
Icke-embolisk stroke behandlas med ASA 75 mg (Trombyl) 1x1 alternativt ASA (Trombyl) i kombination med dipyridamol (Persantin depot) 200 mg 1 x 2.
Vid överkänslighet för acetylsalicylsyra används klopidogrel (Plavix) 75 mg 1 x 1.
Förmaksflimmer eller annan kardiell embolikälla och andra tillstånd där antikoagulantia är förstahandsval behandlas med warfarin (Waran), terapeutiskt område för pk-INR= 2,0-3,0.
Om warfarin bedöms vara kontraindicerat behandlas i andra med ASA 160 mg 2 x 1. Vid eventuella blödningsbiverkningar kan lägre dos övervägas.
BakgrundStroke är den vanligaste orsaken till bestående invaliditet hos vuxna [1, 2] och den näst vanligaste dödsorsaken [2, 3]. Upprepade stroke kan även leda till kognitiv påverkan och demens. Incidensen för stroke ökar med stigande ålder [3, 4, 5]. Majoriteten av alla strokepatienter har en ischemisk skada efter en trombos eller emboli.
Cerebral infarkt och transitorisk ischemisk attack (TIA) kännetecknas av ett akut insjuknande vanligen med fokala neurologiska bortfallssymptom. Vid en TIA försvinner symptomen helt inom 24 timmar. Även om symtomen försvinner efter kortare tid än 24 timmar i de fall där trombolytisk behandling ges, rubriceras tillståndet ändå som cerebral infarkt. De neurologiska bortfallssymptom som kan förekomma är förlamning, känselrubbning, störning av talet och synfältsbortfall [6].
I Sverige insjuknar 25 000 - 30 000 varje år i en stroke och cirka 8 000 personer får en TIA [7]. Mörkertalet för TIA är dock stort.
Några av de vanligaste riskfaktorerna för stroke är hypertoni, hyperlipidemi, rökning, förmaksflimmer och vissa andra hjärtsjukdomar, diabetes och intra- eller extrakraniella kärlförträngningar. Tidigare ischemisk stroke eller TIA är en riskfaktor för stroke.
| Fakta |
| Cirka 10 procent av TIA patienter utvecklar en stroke inom ett par dagar. Därför är akut diagnostik, utredning och insättande av lämpliga preventiva åtgärder är mycket viktigt. | |
BehandlingUtvecklingen inom strokevården har gjort att snabb diagnostik har blivit allt viktigare. En datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MRT) undersökning av hjärnan bör därför ske skyndsamt.
TrombolysAkutbehandling av ischemisk stroke med tissue plasminogen activator, t-PA (Actilys) är idag en väletablerad behandling för patienter som är mellan 18-80 år där intracerebral blödning uteslutits med DT eller MRT undersökning av hjärnan. Behandlingen kan påbörjas inom 4,5 timmar efter symptomdebut och inga kontraindikationer finns [8, 9, 10,11]. Registreringen av preparatet grundades på studier som visat effekt inom 3 timmar och det är också den tidsgräns som finns angivet i Fass [8, 9, 12].
En senare internationell dubbelblind multicenter studie av intention-to-treat typ med 821 patienter, ECASS-III, inleddes med inklusion på 3-4 timmar. Detta ändrades 2005, på grund svårighet att inkludera patienter, till att innefatta patienter i tidsintervallet 3–4, 5 timmar. Det kunde visas att det finns en positiv effekt om behandlingen kan startas inom 4,5 timmar efter symptomdebut [10]. En stor retrospektiv studie bekräftade detta [11].
I de nya nationella riktlinjerna för behandling av stroke från socialstyrelsen skriver man att det "i avvaktan på beslut från Läkemedelsverket om utvidgad indikation för trombolys från 0–3 till 0–4,5 timmar fordras särskilt omsorgsfull individuell bedömning, inklusive beaktande av andra kontraindikationer, om man väljer att behandla i intervallet 3–4,5 timmar. Det fordras noggrann dokumentation i patientjournal respektive registrering i kvalitetsregister så att andel med komplikationer kan följas upp." [13]
Ju längre tid det dröjer från debut av symptom till behandling, desto sämre utfall blir det. Kan trombolys startas inom 90 min är numbers needed to treat (NNT) 3-4 [8, 9]. Startas trombolysen inom 3 timmar har man ett NNT på 7, det vill säga man behöver behandla 7 patienter för att ytterligare 1 patient ska bli fullt återställd jämfört med placebo [8, 9]. Trombolys som startas i det senare intervallet 3-4, 5 timmar har ett NNT runt 14 [10, 11]. Det är därför viktigt att trombolysbehandling inte fördröjs i de fall där det är aktuellt. Studier pågår för att se om tidsgränserna eller åldersgränserna kan utökas ytterligare.
I vissa fall kan intra-arteriell trombolys vara aktuellt [14]. Trombendartärektomi kan också övervägas i vissa fall där trombolys inte har fungerat eller varit kontraindicerat. Detta är högspecialiserade behandlingar som utförs av och diskuteras med neuroradiologiska interventionister, i Stockholm på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Även i dessa fall är tidsfaktorn av stor betydelse och det är viktigt med skyndsam kontakt och utredning för beslut om åtgärd.
SekundärprofylaxFör en god sekundärprofylax efter ischemisk stroke/TIA är det av stor betydelse att identifiera och åtgärda riskfaktorer för återinsjuknande [15]. Hypertoni i akutfasen behandlas endast undantagsvis. Efter den akuta fasen ska normalt blodtryck eftersträvas. Hos patienter som röker är rökavvänjning av stor betydelse. God blodsockerkontroll skall eftersträvas. Det finns stöd i litteraturen för att statinbehandling bör sättas in på vida indikationer [16].
Undersökning av förträngning på halspulsådern är viktigt. Det finns goda belägg för att operation av halspulsådern bör utföras snart efter insjuknandet för att uppnå den mest effektiva återfallspreventionen. Vid 70-99 procent stenos på den sidan som skadan sitter visar studier att NNT ligger på 6. Det innebär att 6 patienter behöver opereras för att förhindra en stroke. Om operationen dröjer mer än 2 veckor efter insjuknandet halveras den absoluta riskreduktionen [17, 18, 19].
Dopplerundersökning av halskärlen är fortfarande standardförfarande men kärlröntgen (CT angiografi) används alltmer. Kardiella embolikällor som förmaksflimmer, klaffel, förmakstromber är också viktigt att identifiera och behandla. Förekomst av embolikällor och patientens riskprofil påverkar valet av antitrombotisk behandling.
Om ingen uppenbar embolikälla finns, vilket är fallet för majoriteten av patienter, är antitrombotisk behandling förstahandsval.
Primär prevention av stroke med acetylsalicylsyra (ASA) har inte visat sig vara särskilt effektivt [20]. Sekundärprevention däremot har visat sig minska återinsjuknanderisken betydligt [21]. Förstahandsvalet för proppförebyggande sekundärprofylax är ASA [21]. De doser som visats effektiva ligger mellan 50 och 320 mg [21]. När man väger samman effekten mot risken för biverkningar tycks 75 mg vara att föredra [21,22]. Under de första veckorna efter insjuknandet kan en högre dos på 160 mg ha fördelar [21]. Praxis är att låta patienter som inte tidigare har stått på ASA få en laddningsdos.
Teoretiskt sett torde den dos som krävs för att påverka trombocytpoolen vara 3-500 mg, företrädesvis buffrad ASA brustablett. För patienter som inte kan svälja är ASA som stolpiller ett alternativ under en kortare tid. Det saknas uppgifter på biotillgängligheten för rektalt tillfört ASA [23]. Ett problem är att ämnet kan vara så retande för rektalslemhinnan att det stöts ut innan substansen absorberats fullständigt [23].
KombinationsbehandlingFör att se om det är möjligt att ytterligare minska risken att återinsjukna har ett flertal studier gjorts på kombinationer med olika antitrombotiska läkemedel. Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel (Plavix) hos patienter med TIA eller stroke har inte visat sig vara bättre än monoterapi med klopidogrel [24] eller ASA [25] när det gäller risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller död av kardiovaskulära orsaker. Risken för blödning ökar dock signifikant och denna kombination bör undvikas [25]. Under en begränsad tid efter inläggning av stent i ett förträngt kärl är dock behandling motiverad [26].
Kombinationen ASA och dipyridamol (Persantin) har jämförts med ASA i flera studier. I de tidigare, mindre omfattande, studierna kunde man inte påvisa någon riskminskning. I European Stroke Prevention Study 2 (ESPS2), där patienter med TIA och stroke inkluderades, påvisades minskad risk för generellt återinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom om kombinationen ASA-dipyridamol användes [27].
I ytterligare en studie, the European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT), jämfördes därför sekundärprofylax med ASA (30-300 mg dagligen) med ASA i samma doser kombinerat med företrädesvis depotformuleringen av dipyridamol 200 mg två gånger dagligen [24]. I denna studie redovisar man, på "intention-to-treat" bas ett minskat återinsjuknande i stroke från 16 procent med enbart ASA till 13 procent i kombinationsgruppen. Ingen skillnad i blödningskomplikationer påvisades men andelen som avbröt behandlingen var högre i gruppen som fick ASA-dipyridamol, främst på grund av huvudvärksproblem [28]. Genom försiktig dosökning till måldosen kan dessa besvär mildras [29].
Depotberedning minskar risken för kardiella biverkningar även om risken för detta bör beaktas hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom.
Baserat på dessa studier kan kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol övervägas som alternativ till monoterapi med ASA som förstahandsbehandling för sekundärprevention av ischemisk stroke [27, 28, 30].
En direkt jämförande internationell multicenterstudie (PRoFESS), med fast kombination ASA 25 mg och dipyridamol 200 mg i slow release beredning x 2 som ena alternativet och klopidogrel 75 mg en gång dagligen visade mycket lika resultat i de båda grupperna. Statistisk signifikans för att den fasta kombinationen av ASA-dipyridamol inte var sämre än klopidogrel i monoterapi kunde dock inte fastställas [31].
Kliniska studier av kombinationsbehandling med klopidogrel och dipyridamol pågår men det finns idag inget evidensbaserat underlag för sådan behandling.
Hos patienter med ASA-intolerans bör klopidogrel (Plavix 75 mg 1 x 1) användas.
Patienter som får gastritbesvär av ASA kan ofta fortsätta med ASA behandlingen med tillägg av protonpumpshämmare, till exempel omeprazol. Kombinationen klopidogrel och omeprazol bör undvikas eftersom interaktion medför att den antitrombotiska effekten av klopidogrel minskar [32].
Antikoagulationsbehandling ska övervägas efter embolisk stroke med kardiell embolikälla, till exempel förmaksflimmer. För antikoagulationsbehandling hänvisas till Expertgruppsutlåtandet om
förmaksflimmer och antitrombotisk behandling.
När bör behandling sättas in?Risken för återinsjuknande är störst den närmaste tiden efter insjuknandet och antitrombotisk behandling bör sättas in snarast efter att tillståndet diagnostiserats och blödning uteslutits neuroradiologiskt.
Om antikoagulantia ska sättas in kan det ske direkt vid lindriga bortfall och mindre förändringar på DT/MRT utan blödningsinslag. Vid mer uttalade bortfall och/eller mer omfattande neuroradiologiska förändringar bör man avvakta med insättning av antikoagulantia tills ny DT-undersökning av hjärnan uteslutit blödningsinslag 1-2 veckor efter insjuknandet.
Vid sinustrombos och konservativt behandlad basilarisocklusion sätts dock antikoagulantia in direkt efter det att kontraindikationer uteslutits.
Det saknas evidens för akut antikoagulation vid dissektioner, hopade TIA och progredierande cerebral infarkt även om detta används ibland.
Om trombolys genomförts sätts antiaggregantia in 24 timmar efter trombolys och efter det att kontroll med ny DT uteslutit nytillkommen blödning.