Rekommendationer för behandling av migrän

Diagnostiska kriterier | Allmänna principer | Icke-farmakologisk behandling | Farmakologisk behandling | Referenser

Diagnostiska kriterier

Framgångsrik behandling av migrän förutsätter korrekt diagnos. Diagnoskriterier för migrän återfinns i International Headache Society´s (IHS) reviderade klassifikation av huvudvärkssyndrom [1]. De vanligaste typerna är migrän utan aura (80 %) och migrän med aura (knappa 20 %).

Migrän utan aura
Migrän utan aura kännetecknas av den karakteristiska huvudvärken som uppträder i anfall med en duration från 4 till 72 timmar. När huvudvärken är som mest typisk:
1) är den lokaliserad till halva huvudet
2) dunkande
3) förvärras den av fysisk aktivitet
4) och är av måttlig till svår intensitet.

För definitiv diagnos enligt IHS krävs minst två av dessa fyra smärtkarakteristika. Dessutom krävs illamående/kräkning och/eller ljus- och ljudöverkänslighet under huvudvärken.

För säker diagnos krävs minst fem typiska anfall. Lindriga migränanfall kan vara svåra att skilja från huvudvärk av spänningstyp. Hos barn är anfallen ofta kortare, ända ned till 30 minuter.

Migrän med aura
Hos 10-20 procent av patienterna föregås huvudvärken av aura. Det vanligaste är synrubbningar, exempelvis lysande prickar, punkter eller sicksacklinjer homonymt i båda ögonens synfält under 5 - 60 minuter. Ganska vanliga är också domningar eller parestesier i ena handen/armen, halva ansiktet eller tungan. Typisk aura utbreder sig gradvis, till exempel från ena handen upp mot ansiktet. Om det uppträder flera olika aurasymtom, kommer dessa i följd och inte samtidigt.

Status migränosus och kronisk migrän
Dessa båda begrepp ska användas med försiktighet. Med status migränosus menas migrän som tidigare följt kriterierna men denna gång varat mer än 72 timmar utan annan medicinsk förklaring. Kronisk migrän definieras som fler än 15 migrändagar per månad i minst 3 månader i frånvaro av läkemedelsöverförbrukning eller annan åkomma.

Varianter
Typisk aura kan förekomma utan huvudvärk, så kallad migränekvivalent. Basilarismigrän eller familjär hemiplegisk migrän är ovanliga och kräver utredning för att utesluta annan bakomliggande patologi.

Allmänna principer för behandling

Inför val av behandling värderas anfallens svårighetsgrad, frekvens och hur de påverkar livskvaliteten genom sjukfrånvaro från arbete/studier, störningar av familjeliv och sociala aktiviteter. Med hjälp av migrändagbok och en 4-gradig skattningsskala (ingen huvudvärk=0, mild=1, måttlig=2 eller svår=3) kan behandlingen anpassas.

En och samma individ kan ha olika svåra migränanfall från gång till gång. De flesta migränanfall är milda från starten och blir successivt intensivare. Många lär sig känna igen prodromer till migrän och kan ta läkemedel i tidigt skede.

En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i avskildhet förbättrar effekten av läkemedel. Andra samtidiga sjukdomar och medicinering måste kartläggas.

Det finns flera olika modeller för anpassad farmakoterapi vid akut migrän. På Läkemedelsverkets workshop om migränbehandling 1998 [2] fastslogs en behandlingsstrategi, som i det här dokumentet modifierats och tydliggjorts i form av en terapitrappa. Ett par behandlingsalternativ prövas ut för patientens lättare och svårare anfall. Terapitrappan kan också användas på enskilda anfall med start på lägsta effektiva behandling, eftersom de flesta anfall är milda i början. Om medicinen inte hjälper, påbörjas nästa behandlingssteg. För varje individ rekommenderas att varje trappsteg testas på tre anfall, innan nästa steg prövas. Behandlingen bör ges så tidigt som möjligt, alltså vid första säkra tecknen på migrän

Vid svåra anfall krävs oftast behandling med så kallade triptaner. Dessa läkemedel har den fördelen att de också hjälper om de tas senare under anfallet, men effekten är bäst vid tidig behandling. Det kan vara bra att veta att omkring en fjärdedel av patienterna har tre fjärdedelar av alla anfall, men personer som har glesa anfall kan också ha svårbehandlade anfall. De flesta migränpatienter kan behandlas av allmänläkare, och trappan fungerar också i egenvård.

Vid atypiska symtom och terapiresistens rekommenderas kontakt med neurolog för utredning. För mer information om migränbehandling hänvisas till vårdprogram för migränbehandling på www.viss.nu [3].

Icke-farmakologisk behandling

Steg 1 – Undvik migränframkallande faktorer

Första steget är att undvika anfallsprovocerande faktorer. Vid läkarbesöket analyseras vilka dessa är och huvudvärksdagbok är då ett bra hjälpmedel. Informationsbroschyrer och huvudvärkskola kan vara bra komplement. Exempel på anfallsprovocerande faktorer:

• sömnbrist
• att sova för länge
• oregelbundna måltider, fasta
• avslappning efter psykisk eller fysisk stress
• alkohol
• vissa födoämnen
• menstruation, p-piller av sekvenstyp
  
  

Steg 2 – Vila, sömn, mörker, tystnad

Andra steget är också icke-farmakologiskt. För många räcker det med vila, gärna sömn i ett lugnt, tyst, mörkt och svalt rum. Det gäller barn i synnerhet. Även huskurer som kalla omslag på pannan kan lindra, men för många av dessa saknas vetenskaplig dokumentation, och placeboeffekten kan vara stor. Det finns viss dokumentation om akupunktur och avslappningsövningar, särskilt vid inslag av spänningshuvudvärk.

Anfallskuperande medikamentell behandling
Det finns stora individuella skillnader i effekten av anfallskuperande läkemedel, och det lönar sig att pröva olika typer av läkemedel, även inom samma grupp. Utebliven effekt kan bero på att läkemedlet tagits för sent under anfallet. Illamående och kräkning medför att absorptionen från tarmen försenas eller uteblir. En annan administrationsväg bör då väljas (nässpray, suppositorier, injektion). Dessa ger också snabbare effekt än perorala beredningar.

Farmakologisk behandling

Steg 3 – ASA eller paracetamol

Förstahandsval är receptfria analgetika och antiflogistika [4]. Paracetamol (Kloka Listan) och acetylsalicylsyra (ASA) (Kloka Listan)är förstaval baserat på dokumentation från randomiserade och placebokontrollerade studier och på en samlad bedömning av effekt, biverkningar, pris och tillgänglighet.

En färsk Cochrane-rapport sammanfattar att 900-1000 mg acetylsalicylsyra är effektivt vid migrän och visar att kombination med metoklopramid (Primperan) är jämförbart med 50 mg sumatriptan peroralt men inte lika bra som 100 mg sumatriptan [5].

Det finns två studier där effekten jämförts mellan paracetamol, ASA och ibuprofen. I en dubbel-blind, cross-over, double-dummystudie med 200 mg ibuprofen och 500 mg ASA vid mild till måttlig migrän/spänningshuvudvärk var det ingen signifikant skillnad i effekt efter två timmar, och båda medlen var signifikant bättre än placebo [6]. I en studie av barnmigrän med dubbel-blind cross-over design jämfördes paracetamol 15 mg/kg, ibuprofen 10mg/kg och placebo [7]. Både paracetamol och ibuprofen var bättre än placebo, men ibuprofen gav bäst lindring.

För vuxna rekommenderas paracetamol och acetylsalicylsyra i dosen 750-1000 mg och ibuprofen i dosen 400 mg. Läkemedlen ska ges så tidigt som möjligt under migränanfallet, helst vid första tydliga tecken på att det verkligen rör sig om migrän och inte spänningshuvudvärk. Vid peroral administration absorberas vattenlöslig beredning något snabbare. Kombination med koffein anses öka absorptionen, men dokumentation för ökad effekt saknas. Tillägg av kodein kan öka den analgetiska effekten, men man ska vara observant på risken för överkonsumtion och beroendeutveckling vid frekvent användning.

ASA ska inte ges vid överkänslighet eller vid ulcus/gastrit. Paracetamol kan ges under hela graviditeten och vid amning, men ASA bör undvikas under graviditet och ska inte ges under sista trimestern. Amning är ingen kontraindikation.

Steg 4 – Andra NSAID-preparat

Om ASA eller paracetamol inte fungerar kan annat NSAID-preparat väljas [4]. Receptfria alternativ har dosanvisning på förpackningen. På recept kan även högre doser ordineras.

Naproxen (Kloka Listan) ges tidigt under anfallet i initialdosen 500-750 mg per os eller rektalt. Därefter kan ytterligare 250-500 mg ges vid behov. Man bör inte använda enteroformulering som resorberas långsamt. Se också en färsk metaanalys [8].

Diklofenak (Kloka Listan) ges tidigt under anfallet per os (ej enterocoated), rektalt eller som intramuskulär injektion i en dos av 50 mg. Dosen kan upprepas efter två timmar 1-2 ggr under dygnet, alternativt ges 75-100 mg direkt. Diklofenak 50 och 100 mg har jämförts med sumatriptan 100 mg peroralt [9]. Effekten på smärta skilde sig inte signifikant mellan preparaten, men ytterligare data krävs, innan man kan dra några säkra slutsatser om jämförbarheten.

Ibuprofen (Kloka Listan) tas tidigt under anfallet per os i dosen 400-800 mg. I kliniska prövningar har doser upp till 1200 mg prövats. Ibuprofen har en halveringstid på ca två timmar jämfört med 10-17 timmar för naproxen, men det saknas jämförande studier avseende återfall. Det finns ingen dokumentation, där naproxen eller diklofenak jämförts med ASA respektive paracetamol vid migränbehandling.

NSAID-preparat kan ge ulcus/gastritbesvär. NSAID bör undvikas under graviditet och ska inte ges alls under sista trimestern. Amning är ingen kontraindikation.

Steg 5 – Tillägg av metoklopramid vid illamående

Vid uttalat illamående kan man addera metoklopramid (Primperan) (Kloka Listan), 10 mg peroralt, 10-20 mg rektalt eller som injektion intravenöst [10]. Under migränanfall uppnås högre blodkoncentration av analgetika (paracetamol). Kombination ger framförallt bättre effekt på illamåendet. I en studie jämfördes ASA 900 mg + metoklopramid 10 mg med sumatriptan 100 mg vid tre anfall. Efter två timmar var andelen som förbättrats från måttlig/svår huvudvärk till lätt/ingen värk lika stor i båda grupperna vid det första anfallet, men vid de andra och tredje migränanfallen var sumatriptan signifikant bättre [11].

Metoklopramid kan i sällsynta fall ge akut dystoni, till och med efter en enstaka dos. Metoklopramid bör undvikas under sista trimestern men kan användas under amningsperioden.

Steg 6 – Sumatriptan, andra triptaner, ergotamin, dihydroergotamin

När analgetika/NSAID i kombination med metoklopramid inte har tillräcklig effekt bör man prova en 5-HT1B/1D-agonist, antingen en triptan [12] som sumatriptan [13], zolmitriptan [14], naratriptan [15], rizatriptan [16], almotriptan [17], eletriptan [18] eller ergotamin/dihydroergotamin [19].

Triptaner
Triptaneffekten kommer inom en timme både avseende huvudvärk och associerade symtom. En fördel med triptaner är att de även har effekt om de tas när anfallet pågått en stund, men effekten är bättre vid tidig behandling.

En olägenhet är att många patienter (30-40 %) får återfallshuvudvärk inom 12-24 timmar, eftersom halveringstiden är kort. Då kan patienten ta ytterligare en triptandos eller ett NSAID-preparat. Vid regelmässiga återfall inom 24 timmar har kombinationsbehandling med naproxen 500 mg visat effekt. För varje individ provas lägsta effektiva dos ut, vilket vanligen är den dos som rekommenderas i Fass. Om sedan en första triptandos inte givit effekt rekommenderas inte någon ytterligare dos. 

Det finns sex registrerade triptaner i tablettform: almotriptan, eletriptan, frovatriptan, rizatriptan, sumatriptan och zolmitriptan, men frovatriptan saluförs inte i Sverige. Rizatriptan och zolmitriptan har också ett snabblösligt alternativ som inte kräver att vätska intas samtidigt, men effekten kan bli något fördröjd.

Sumatriptan och zolmitriptan finns som nässpray; sumatriptan dessutom som suppositorium och penna för subkutan injektion. Valet av administrationssätt beror på migränanfallens svårighetsgrad. Vid svårt illamående med kräkningar är subkutan injektion, nässpray eller stolpiller bättre än tablett. Snabbast effekt har subkutan injektion av sumatriptan.

Skillnaderna i effekt och biverkningar är relativt små men signifikanta i direkt jämförande studier avseende perorala beredningar (se nedan). De olika triptanerna skiljer sig något beträffande biotillgänglighet, kinetik, aktiva metaboliter, förekomst av sulfatgrupper och interaktionsspektrum. Nasal beredning av sumatriptan och zolmitriptan samt subkutan injektion av sumatriptan har snabbare effekt.

TLV:s utredning och beslut om subventionen för triptaner
Den största skillnaden mellan generiskt sumatriptan i peroral beredning visavi originalpreparatet Imigran Novum och andra triptaner har varit priset. TLV har gjort en ny utredning av triptaner [20, 21, 22, 23]. Vid peroral behandling bedömdes generiskt sumatriptan vara mest kostnadseffektivt. Med hänsyn till höga direkta och indirekta kostnader vid frånvaro från arbetet och påverkan på livskvalitet finns även behov av andra triptaner och beredningsformer. Den bedöms vara kostnadseffektiv, när effekten av annan migränbehandling är otillräcklig eller behandlingen inte kan tas av andra medicinska skäl.

TLV har beslutat att från den 15 oktober 2010 ska endast generiskt sumatriptan ingå i läkemedelsförmånen för migrän hos vuxna. Övriga triptaner och beredningsformer av sumatripan kommer endast att ha begränsad läkemedelsförmån för patienter som inte har effekt av peroralt sumatriptan eller av andra skäl inte kan ta generiskt sumatriptan. Imigran Novum utesluts helt ur läkemedelsförmånen. För ungdomar 12-18 år har Imigran Nasal och Zomig Nasal full subvention, eftersom denna beredningsform är den enda som visat effekt i denna åldersgrupp.

Biverkningar
Triptaner kan ge biverkningar i form av tryck över bröstet, krampkänsla i halsen, tyngdkänsla i olika delar av kroppen och parestesier.

Kontraindikationer
Triptaner ska inte ges vid koronarsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, inte heller vid obehandlad eller svår hypertoni. De bör inte ges under eller vid planerad graviditet, då erfarenheten ännu är begränsad vad gäller effekten på fostret. I ett födelseregister [24] med uppgifter om sumatriptananvändning under tidig graviditet observerades ingen ökning av medfödda missbildningar. Något fler barn föddes för tidigt och hade lägre födelsevikt, men inget av dessa fynd var signifikant. Erfarenhet av behandling med sumatriptan under andra och tredje trimestern är begränsad.

Amning rekommenderas inte inom 24 timmar efter intag.

Vilken triptan?
De flesta patienter föredrar peroral behandling.

För vuxna är förstahandsval vid peroralt bruk generiskt sumatriptan 50 mg eller 100 mg (Kloka Listan). Sumatriptan är väl dokumenterat för migränbehandling [21, 22, 23].

För ungdomar 12-18 år är endast nässpray av Imigran och Zomig gödkända, då perorala beredningar inte visat effekt. För barn under 12 år finns ingen godkänd triptan.

Först sedan generiskt sumatriptan som tablett upp till dosen 100 mg inte givit tillräcklig effekt eller biverkningar uppstått, kan en annan peroral triptan väljas. Då bör förskrivaren i första hand välja rizatriptan trots högre pris, eftersom den i direktjämförande studier – och även i en metaanalys - visat bättre effekt. Alternativt kan annan administrationsväg väljas.

Direkta jämförelser mellan rizatriptan och andra triptaner
Rizatriptan har jämförts med respektive sumatriptan, naratriptan och eletriptan i fyra olika studier. Efter två timmar var signifikant fler patienter smärtfria, normalfungerade och hade mindre illamående med 10 mg rizatriptan än med 100 mg sumatriptan [25]. Med 10 mg rizatriptan blev signifikant fler smärtfria efter 1 timme och fler var nöjda efter två timmar än med 50 mg sumatriptan [26]. Rizatriptan 10 mg gav snabbare smärtfrihet jämfört med naratriptan 2,5 mg [27] och zolmitriptan 2,5 mg [28]. I en retrospektiv genomgång av dessa studier visades också att fler patienter förblev smärtfria 24 timmar med rizatriptan10 mg än med sumatriptan 100 mg och 50 mg, zolmitriptan 2,5 mg och naramig 2,5 mg [29].

Metaanalys
I en stor metaanalys av 53 placebokontrollerade triptanstudier med en eller två triptaner jämfördes effekten med referenssubstansen sumatriptan 100 mg [23, 30]. Andelen som fick smärtlindring respektive smärtfrihet efter två timmar, återfall inom 24 timmar samt bibehållen smärtfrihet efter 24 timmar var alla bättre för rizatriptan 10 mg än för sumatriptan 100 mg. Almotriptan 12,5 mg och eletriptan 80 mg föll också ut bättre på vissa av måtten jämfört med sumatriptan 100 mg.

Metaanalysen har rönt mycket kritik. Några av argumenten har varit att resultaten är svårvärderade eftersom:

1. analysen grundar sig på indirekta jämförelser
2. placebosvaren varierat mycket mellan olika studier
3. placebo skulle ha varit en bättre referens vid jämförelsen mellan de olika triptanerna än sumatriptan, som inte ingick i alla de inkluderade studierna
4. resultaten skiljer sig från originalstudierna, exempelvis att sumatriptan 50 mg enligt metaanalysen skulle vara bättre än 100 mg
5. att i några av studiernajämförelsetriptanen varit inkapslad i gelatin, vilket inte kan uteslutas ha påverkat resultatet

Head-to-headstudier mellan övriga triptaner
För fullständighetens skull redovisas här också några andra jämförande studier. Zolmitriptan 2,5 och 5 mg har jämförts med sumatriptan 50 och 100 mg i tre studier. I två av dessa påvisades ingen skillnad mellan preparaten [31, 32], och i en studie var zolmitriptan något bättre avseende vissa smärtmått eller utan påvisbar skillnad [33]. Almotriptan 12.5  mg och 25 mg har också jämförts med sumatriptan 100 mg. Almotriptan och sumatriptan skilde sig inte åt avseende effekt, men almotriptan hade signifikant mindre biverkningar [34]. Eletriptan har jämförts direkt med sumatriptan i tre studier och visat jämförbar effekt eller bättre [35, 36, 37]. Utvärderingen av dessa studier försvåras emellertid av att sumatriptantabletten kapslats in i ett gelé, även om de gelatinerade kapslarna har visats vara både bioekvivalenta och kliniskt ekvivalenta jämfört med de kommersiella sumatriptantabletterna.

Triptaner jämfört med ergotamin och NSAID
I tre randomiserade studier har tre triptaner var för sig (eletriptan 40 mg och 80mg, rizatriptan 10 mg samt sumatriptan 50 mg) jämförts med Cafergot (2 mg ergotamin och 100 mg koffein). Eletriptan, rizatriptan och sumatriptan var alla signifikant bättre både avseende andel smärtlindrade och smärtfria, tid till lindring och lindring av associerade symtom [38,39,40]. I en av studierna var andelen återfall inom 48 timmar mindre med Cafergot än med sumatriptan. I en jämförelse mellan naratriptan 2,5 mg och naproxen 500 mg under 6 timmar gav naratriptan signifikant bättre lindring av smärta och associerade symtom, och effekten kom snabbare [41]. Sumatriptan subkutant gav snabbare smärtlindring än dihydroergotamin nässpray [42].

Rekommenderade doser

Sumatriptan (Kloka Listan) 
Tabletter 50 mg och 100 mg kan upprepas en till två ggr/dygn. 50 mg är den rekommenderade dosen. Maximal dygnsdos är 300 mg. Totaldosen vid ett längre anfall bör inte överskrida 6 tabletter. Om man använder mer än en dos per vecka bör profylax övervägas.

Nässpray Imigran 10 mg och 20 mg kan upprepas efter 2 timmar, begränsad läkemedelsförmån för vuxna.
Imigran suppositorier 25 mg kan upprepas efter 2 timmar, begränsad läkemedelsförmån.

Imigran injektion 6 mg subkutant kan upprepas efter 1 timme, begränsad läkemedelsförmån.

Rizatriptan (Maxalt), begränsad läkemedelsförmån
Tabletter 5 och 10 mg, frystorkade munsönderfallande tabletter 5 och 10 mg kan upprepas efter 2 timmar, max 20 mg/dygn. Ge inte en högre dos än 5 mg vid samtidigt bruk av propranolol.

Almotriptan 12,5 mg (Almogran), begränsad läkemedelsförmån
Tabletter 12,5 mg kan upprepas efter 2 timmar, max 25 mg per dygn.

Eletriptan (Relpax), begränsad läkemedelsförmån
Tabletter 20 mg och 40 mg. Rekommenderad dos är 40 mg. I enstaka fall kan dosen behöva höjas till 80 mg, men detta är den maximala dygnsdosen.

Naratriptan (Naramig), begränsad läkemedelsförmån
Tabletter 2,5 mg kan upprepas efter 4 timmar, max 5 mg/dygn.

Zolmitriptan (Zomig).
Tabletter 2,5 och 5 mg, munsönderfallande tabletter 2,5 och 5 mg, begränsad läkemedelsförmån, samt nässpray 2.5 och 5 mg kan upprepas efter 2 timmar, max 10 mg/dygn, begränsad läkemedelsförmån för vuxna.

Ergotamin/koffein/klorcyklizin (Anervan Novum)
Tabletter 0,5 mg/50 mg/10 mg
Suppositorier 1mg/100 mg/20 mg
Ergotaminpreparat användes mer förr men kan vara ett prisvärt och effektivt alternativ vid långa (>1dygn) men infrekventa migränanfall [38]. En nackdel med ergotamin är dess långvariga kontraherande effekt på blodkärlen, upp till 72 timmar med risk för ergotism, och vid utsättning risken för återfallshuvudvärk.

Steg 7 – Triptan + NSAID, triptan + metoklopramid

Frekvensen återfallshuvudvärk inom 24 timmar vid triptananvändning kan vara så hög som 40 procent. För att undvika återfall inom 24 timmar efter en första triptandos kan man addera NSAID, till exempel naproxen 500-750 mg direkt eller efter 3-4 timmar [43]. Ett annat alternativ är tillägg av metoklopramid 10 mg per os eller 20 mg rektalt [44].

Steg 8 – Profylax

Vid frekvent migrän och otillfredsställande effekt av akutbehandling kan man lägga till profylaktisk farmakologisk behandling [45]. Migränprofylax kan övervägas vilket steg man än är på i behandlingstrappan. Förebyggande farmakologisk behandling övervägs om migränfrekvensen är tre eller fler anfall per månad, speciellt om anfallen är långdragna, ger arbetsfrånvaro, nedsatt arbetskapacitet, eller om anfallsbehandling inte ger tillräcklig lindring [45]. Anfallsdagbok bör föras före och under utprovningen. Inför insättande av farmakologisk profylax utlösande faktorer åter gås igenom.

Målet med farmakologisk profylax är att få ned antalet anfall och huvudvärksdagar till minst hälften och att minska anfallsintensiteten. Effekten bör utvärderas efter 2-3 månader. Om preparatet har effekt görs utsättningsförsök efter 6-12 månader. Preparatet trappas ut under ett par veckor.

Ett observandum är huvudvärk som kommer dagligen eller nästan dagligen. Då rör det sig vanligen inte om ren migrän, utan bilden kan ha komplicerats av spänningshuvudvärk eller analgetikainducerad huvudvärk. Vid terapiresistens bör diagnosen alltid ifrågasättas.

Betablockerare
I första hand provas betablockerare [46] om det inte finns kontraindikationer. Propranolol och metoprolol är registrerade på indikationen migränprofylax. Gemensamt för betablockare med effekt på migrän är att de saknar partiell agonisteffekt. Däremot tycks det inte spela någon roll om de verkar selektivt på beta-1-receptorer, är lipofila, penetrerar in i CNS eller har membranstabiliserande egenskaper.

Betablockerare är relativt kontraindicerade vid bronkialastma, hjärtblock, hjärtsvikt samt claudicatio intermittens. Vanliga biverkningar är trötthet, kraftlöshet, yrsel, kalla händer och fötter, gastrointestinala obehag, impotens och sömnstörningar. Man rekommenderar gradvis utsättning.

Propranolol (Inderal, Propranolol) ges i dos 60-120 mg fördelat på 2-3 doser eller som depåpreparat 160 mg 1gång/dygn. En svårighet är att den terapeutiska dosen kan variera mycket mellan individer vid behandling med propranolol.
Metoprolol (Kloka Listan) 50-200 mg fördelas på 2 doser eller som depåpreparat 1 dos/dygn.

Behandling med betablockerare vid migrän kan initieras och följas upp i primärvården men övriga migränförebyggande medel bör i regel initieras via neurolog.

Andrahandsalternativ

Pizotifen (Sandomigrin).
I andra hand prövas pizotifen [47], som är en 5-HT2-receptorantagonist. Dosen ökas gradvis till 1,5 (-3) mg/dygn fördelat på 3 doser. Biverkan är sedering som går över efter några veckor samt viktökning.

Topiramat (Topimax)
Topiramat är ett nytt andrahandsmedel vid migränprofylax [48, 49]. Det är en sulfamatsubstituerad monosackarid. Verkningsmekanismen vid migrän är inte känd men substansen har effekter på GABA och glutamatfunktioner samt hämmar karbanhydras. Man startar med 25 mg till natten och ökar veckovis med 25 mg till den rekommenderade dosen 100 mg/dygn fördelat på 2 dostillfällen. Högre doser förbättrar inte behandlingsresultaten.  För vissa patienter räcker 50 mg/dygn. Vanliga biverkningar är illamående och viktnedgång, varför vikten måste kontrolleras. Humörsvängningar och depression förekommer också. Medlet ska inte ges till patienter med njurstensbesvär, leverskada eller trångvinkelglaukom.

Dihydroergotamin (Orstanorm)
Tabletter 2,5 mg och 5 mg, ges i dosen 2,5-5 mg 2 gånger dagligen. Dihydroergotamin (DHE) kan vara ett alternativ för den som har svårt att tolerera betablockerare på grund av lågt blodtryck. DHE verkar huvudsakligen på vensidan till skillnad från ergotamin, som har en kärlkontraherande effekt på både artärer och vener.

Orstanorm ska inte kombineras med triptaner, eftersom den också verkar via 5HT1D-receptorer.

Övriga medel
Amitriptylin, flunarizin eller valproat är inte registrerade på indikationen migränprofylax i Sverige men de har dokumenterad migränförebyggande effekt främst genom reduktion av antalet anfall. Det finns även andra läkemedel med begränsad dokumentation avseende klinisk effekt.

Menstruationsrelaterad migrän
Naproxen har också dokumenterad effekt vid menstruationsrelaterad migrän [50].
Ordinationen är 1000 mg fördelat på 2 doser alltifrån 7 dagar före till 6 dagar efter första mensdag. Även Naramig kan ges morgon och kväll under menstruationsperioden.

Vid strikt menstruationsrelaterad migrän kan också östrogensubstitution prövas. Exempelvis kan Estraderm plåster prövas i två dagar före till tre dagar efter första mensdagen.