Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär

Hormonbehandling i klimakteriet kan rekommenderas till kvinnor med symtom som påverkar livskvaliteten negativt.

Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid.

Till kvinnor som har uterus kvar ska gestagentillägg ges i tillräcklig mängd och duration (minst 12 dagar vid cyklisk behandling, minst 14 dagar vid utglesad terapi) eller kontinuerligt. Fasta kombinationer av östrogen och gestagen ger bättre följsamhet.

Hysterektomerade kvinnor behandlas med enbart östrogen.

Utvärdera och ompröva behandlingen regelbundet med ett till två års intervall och mammografi enligt gällande screeningprogram.

Kontraindikation för systemisk behandling är hormonberoende cancer, djup ventrombos, lungemboli, hjärt-kärlsjukdom och allvarlig leversjukdom.

Introduktion

Sju av tio kvinnor i övergångsåldern har vasomotorsymtom i form av svettningar och värmevallningar som kan ge sömnproblem. Besvären förekommer i medeltal fem år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet är effektiv för behandling av vasomotorsymtom och andra östrogenbristrelaterade symtom, samt att risk-nytta förhållandet är klart fördelaktigt, om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till omkring fem år. Hormonbehandling för primär eller sekundär prevention rekommenderas inte. Det är kvinnans subjektiva symtom och upplevelse av hur symtomen påverkar hennes livskvalitet, som avgör om behandling ska initieras, och hur länge den ska fortgå.


 

Indikationer för hormonell substitutionsbehandling

Kvinnor med

• värmevallningar och svettningar får mycket god symtomlindring av medelpotenta östrogenpreparat (systemisk behandling).
• endast urogenitala symtom på grund av östrogenbrist har god effekt av lokal lågdosbehandling.
• tidig menopaus (före 45 års ålder), även utan klimakteriebesvär, ska erbjudas substitution med östrogen till förväntad menopausålder (drygt 50 år).
• hög frakturrisk som är yngre än 60 år, där andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade, ska erbjudas systemisk östrogenbehandling.

Kontraindikation för systemisk behandling

• Hormonberoende cancer
• Genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi
• Tidigare eller pågående djup ventrombos eller lungemboli
• Tidigare eller pågående angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke
• Allvarlig leversjukdom

Kontroller före hormonbehandling

• Bröstpalpation
• Mammografi
• Gynekologisk undersökning
• Blodtryck

Beakta differentialdiagnoser som exempelvis tyreoidearubbning och depression.




Behandling perimenopausalt

Medelålders kvinnor som fortfarande menstruerar och som har behandlingskrävande klimakteriella besvär bör behandlas enligt följande:

Inled med fasta kombinationer av östrogen och gestagen rekommenderade i Kloka Listan:

Novofem är förstahandsval och innehåller ett gestagen som ger gott skydd mot endometriecancer. Lågdos cyklisk behandling behöver inte alltid ge någon bortfallsblödning. Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas till 2 mg östradiol med tillägg av ett gestagen i 12 dagar varje månad som i Divina Plus och Femasekvens.

Till kvinnor som har uterus kvar ges gestagentillägg i form av tabletter eller hormonspiral.

• Provera (10 mg medroxiprogesteron)
• Primolut-Nor (10 mg noretisteron)
• Mirena (hormonspiral, levonorgestrel)

Tabletter ges i minst 12 dagar vid cyklisk behandling, i minst 14 dagar minst var tredje månad vid utglesad terapi eller kontinuerligt för postmenopausala kvinnor (se nedan). Mirena kan ges både peri- och postmenopausalt som endometrieskydd och ger ofta blödningsfrihet.




Behandling postmenopausalt

Kvinnor med övergångsbesvär och sista menstruation för mer än ett år sedan och som inte vill ha några blödningar bör behandlas enligt följande:

Inled med fasta kombinationer av östrogen och gestagen.

Kontinuerlig behandling för blödningsfrihet rekommenderad i Kloka Listan:

• Activelle (1 mg östradiol + 0,5 mg noretisteron)
• Indivina (1 mg östradiol + 2,5 mg medroxiprogesteron)

Vid otillräcklig effekt kan östrogendosen behöva höjas. För kvinnor som vill blöda gäller samma rekommendationer som vid perimenopausal behandling.




Kontroll efter insatt behandling

Vid nyförskrivning rekommenderas kontroll efter tre månader. Vid väl fungerande behandling rekommenderas receptförnyelse med ett års intervall, då utvärdering och omprövning av behandlingen görs. Gynekologisk kontroll inklusive bröstpalpation med ett till två års intervall och mammografi rekommenderas enligt screeningprogrammet.




Biverkningar

Vanligaste biverkningarna av hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående, svullnadskänsla och humörpåverkan. Dessa biverkningar kan vara relaterade till antingen östrogen- eller gestagenkomponenten, eller både och. Biverkningarna är ofta övergående och försvinner då inom tre månader.

Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim.

Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandling.


Risker

Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir märkbar efter fem års behandling. Risken efter minst fem års användning är större vid kombinationsbehandling med östrogen + gestagen (relativ risk 1,3–1,7 i observationsstudier, 1,3 i randomiserade studier) jämfört med enbart östrogen (relativ risk 1,0–1,4 i observationsstudier, 0,8 i randomiserade studier). Det är viktigt att behandlingen utvärderas och omprövas kontinuerligt i samråd med patienten. Det förekommer att kvinnor har uttalade besvär mer än tio år efter menopaus.

Peroral östrogenbehandling ökar risken för venös trombos. Transdermal östrogenbehandling förefaller inte ge ökad risk för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör dock beaktas vid förskrivning av såväl peroral som transdermal hormonbehandling.

Hormonbehandling insatt i samband med menopaus minskar risken för kranskärlssjukdom hos friska kvinnor. Däremot förefaller nyinsättning av hormonbehandling till kvinnor över 60 års ålder vara förenad med en initialt ökad risk för kranskärlssjukdom.

Expertrådet för obstetrik och gynekologi