Riktlinjer för behandling av nokturi hos kvinnor

Sammanfattning

Nokturi (behov av blåstömning efter att man fallit i sömn för natten) är ett vanligt symtom hos kvinnor och definieras som minst ett miktionstillfälle per natt. Nokturi är vanligt i den allmänna befolkningen, blir vanligare med stigande ålder och bör bara behandlas om det utgör ett hälsoproblem. Alla kvinnor med nokturi ska bedömas av läkare innan läkemedelsförskrivning påbörjas, för att utesluta annan behandlingskrävande sjukdom.

Antidiuretiskt hormon (desmopressin) är förstahandsvalet vid behandling av primär nokturi och bör kombineras med vätskerestriktion, för att undvika vattenretention och hyponatremi. Särskild försiktighet bör iakttas vid behandling av äldre kvinnor, då även kontroll av elektrolyter bör ske frikostigt i samband med behandlingsstart.

Introduktion

Nokturi uppstår då den nattliga urinproduktionen överstiger blåsans funktionella kapacitet. Med stigande ålder reduceras blåsans eftergivlighet, vilket gör att även en normal urinproduktion kan resultera i miktionsbehov under nattsömnen. Tillståndet bör i första hand skiljas från SIADH (inadekvat ADH-sekretion), diabetes mellitus och psykogen polydipsi då enorm urinproduktion kan uppstå. Nokturi föreligger ofta samtidigt som överaktiv blåsa med eller utan urinläckage.
Utredning och behandling av nokturi bör ske inom öppenvården. Anamnes kombinerad med ett enkelt frågeformulär och miktionslista under två till tre dygn (se nedan), samt gynekologiskt status inklusive urinundersökning, ger vägledning till rätt diagnos och behandling.

Anamnesformulär »
Miktionslista »

Behandling av nokturi hos kvinnor

Blåsträning
Hos kvinnor med nokturi är blåsträning en viktig del av behandlingen. Fysioterapi bör inriktas på att öka den funktionella blåskapaciteten och därmed förlänga intervallen mellan blåstömningarna. Liksom för bäckenbottenmuskelträning, initieras blåsträning med fördel av uroterapeut, specialutbildad sjukgymnast eller distriktssköterska.

Vätskerestriktion
Vätskerestriktion förutsätter att patienten är motiverad och kan anpassa sina vanor under längre tid. Det är framför allt under sen eftermiddag och kväll som vätskerestriktion bör iakttas för att få mesta möjliga effekt under natten. Föda och dryck med diuretiska egenskaper som till exempel öl, kaffe, te och vattenmelon bör undvikas, liksom föda med högt saltinnehåll som kan orsaka törst. Vid behandling med desmopressin är vätskerestriktion viktigt för att undvika hyponatremi och vattenretention. Under perioden en timme före till åtta timmar efter intag av desmopressin bör vätskeintaget begränsas till minsta möjliga.

Antidiuretiskt hormon
Desmopressin är ett antidiuretiskt hormon som minskar den nattliga produktionen av urin.  Substansen är en analog till det naturliga hypofyshormonet argininvasopressin, men saknar blodtryckshöjande effekt. Desmopressin har i jämförelse med placebo visat sig reducera det genomsnittliga antalet nokturiepisoder per natt och även ökat medianlängden på den första ostörda sömnperioden. Desmopressin är i dag förstahandsvalet vid behandling av symtomatisk nokturi.

Rekommenderad initialdos desmopressin är 60 mikrogram sublingualt till natten. Därefter veckovis ökning till dess att önskad effekt eller maxdosen 240 mikrogram uppnås. Vätskerestriktion bör iakttas enligt ovan särskilt vid behandling av kvinnor 65 år och äldre, där risken för hyponatremi/vätskeretention är större. Symtom vid hyponatremi/vätskeretention är huvudvärk, illamående, kräkningar, viktökning och i allvarliga fall kramper. Vid behandling av äldre patienter bör natrium i plasma mätas innan påbörjad behandling och kontrolleras efter tre dagar. Detsamma gäller vid dosökning och vid andra tillfällen under behandlingen, då misstanke om hyponatremi eller vattenretention finns. Vid S-Na< 125 mmol/l förekommer som regel centralnervösa symtom och det är ett potentiellt allvarligt tillstånd. Se FASS för kontraindikationer och varningar. Risken för hyponatremi och vattenintoxikation i samband med desmopressinbehandling är särskild hög hos patienter med en hög dygnsurinvolym (över 40 ml/kg kroppsvikt), varför det inför behandling är av särskild vikt att utesluta habituell/psykogen polydipsi.

Desmopressin finns i flera former inklusive nässpray och smälttabletter för sublingual administrering. För indikationen nokturi bör smälttabletter användas.

Antimuskarina läkemedel
Antimuskarina (antikolinerga) läkemedel har inte primärt indikationen nokturi, men då det kan vara svårt att skilja från samtidig överaktiv blåsa används ofta dessa läkemedel även vid nokturi. Antikolinerga läkemedel blockerar överföringen av nervimpulser från centrala nervsystemet till urinblåsans detrusormuskulatur och reducerar därmed blåskontraktioner även nattetid. För ytterligare information se Riktlinjer för behandling av urininkontinens hos kvinnor.