Riktlinjer för behandling av urininkontinens hos kvinnor
Sammanfattning
Urininkontinens är ett vanligt symtom hos kvinnor. Prevalensen har rapporterats öka från omkring 12 procent vid 45 års ålder till minst 25 procent vid 80 års ålder. Alla kvinnor med urininkontinens ska bedömas innan förskrivning av hjälpmedel sker.
Lokal östrogenbehandling vid ansträngningsinkontinens utgör ett komplement till andra behandlingsmetoder, såsom fysioterapi och kirurgi, för postmenopausala kvinnor.
Antikolinerga läkemedel är förstahandsval vid farmakologisk behandling av överaktiv blåsa, med eller utan urininkontinens.
Vid terapisvikt remittera till specialist.
Indelning av inkontinens
- Ansträngningsinkontinens: Urinläckage i samband med plötsligt ökat buktryck som vid hosta, nysning, skratt och fysisk ansträngning.
- Trängningsinkontinens: Plötsligt påkommet och tvingande behov att tömma blåsan med läckage som följd, utgör ett delsymtom av överaktiv blåsa.
- Överaktiv blåsa: Trängningar till miktion, med eller utan läckage, som ofta förekommer parallellt med nokturi och ökad miktionsfrekvens.
- Blandinkontinens: En kombination av ansträngningsinkontinens och överaktiv blåsa
- Nokturi: Minst ett miktionstillfälle per natt.
Introduktion
Epidemiologiska studier visar att prevalensen av inkontinens ökar från omkring 12 procent vid 45 års ålder till minst 25 procent vid 80 års ålder. Den primära utredningens syfte är att klargöra vilken typ av inkontinens som föreligger. Oftast beror urininkontinens på att slutningsmekanismen i och omkring urinröret inte räcker till vid ökat buktryck (ansträngningsinkontinens), trängningar med efterföljande läckage (trängningsinkontinens), eller en kombination (blandinkontinens).
Utredning och behandling av urininkontinens bör i de flesta fall ske inom öppenvård. Anamnes kombinerad med ett enkelt frågeformulär och miktionslista (se exempel nedan), samt gynekologiskt status inklusive urinundersökning, ger vägledning till rätt diagnos och behandling.
Behandling av ansträngningsinkontinens
Bäckenbottenmuskelträning
Bäckenbottenmuskelträning minskar läckaget vid ansträngningsinkontinens hos många kvinnor, men förutsätter att patienten är motiverad och beredd på underhållsträning under längre tid. Initiering av bäckenbottenmuskelträning sker bäst med hjälp av uroterapeut, specialutbildad sjukgymnast eller distriktssköterska. Om konservativ behandling inte leder till förbättring inom några månader bör behandlingsstrategin omprövas.
Lokal hormonbehandling
Lokal östrogenbehandling (östradiol eller östriol) i sedvanlig dosering är inte etablerad att avhjälpa urininkontinens, som debuterat i samband med menopaus i förening med vulvovaginal atrofi. Men i kombination med bäckenbottenmuskelträning kan lokal östrogenbehandling ge symptomlindring hos vissa kvinnor. Vid ansträngningsinkontinens måste därför lokalt östrogen ses som ett komplement till andra behandlingsmetoder, såsom fysioterapi, elstimulering, periuretrala injektioner och kirurgi.
Postmenopausala kvinnor som använder vaginalbåge, prolapsring, ska alltid få lokal östrogenbehandling för att förbättra slemhinnorna och förebygga dekubitus.
Inkontinensoperation
TVT-operation (tension-free vaginal tape) har idag en särplats vid behandlingen av ansträngningsinkontinens och betraktas som förstahandsval vid invasiv behandling. Behandlingsresultaten ligger kring 80-85 procent botade eller avsevärt förbättrade, med dokumenterad långtidseffekt. Något sämre resultat har noterats vid operation av kvinnor med blandinkontinens. Hos cirka fem procent av de opererade patienterna finns risk för aggraverade trängningar, samt hos kvinnor med låga slutningstryck vid urodynamisk utredning.
Kirurgi bör dock alltid föregås av konservativ behandling och om möjligt riktade insatser för att reducera bakomliggande etiologiska faktorer, som till exempel viktminskning vid obesitas.
Transuretral injektionsbehandling
Nyligen utvecklade uretrala injektionsbehandlingar, som administreras under cystoskopisk kontroll, finns idag tillgängliga för behandling av ansträngningsinkontinens i form av polyakrylamid gel eller kollagen. Teknikerna är fortfarande under utvärdering och resultat från kliniska långtidsstudier väntas. Till dess skall transuretral injektionsbehandling av ansträngningsinkontinens begränsas till särskilda enheter.
Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)
Duloxetin (Yentreve 20 och 40 mg) är ett SNRI-preparat som i kliniska studier av kvinnor, med måttlig till svår (men inte lätt) ansträngningsinkontinens, visat effekt jämfört med placebo. Vanligt förekommande biverkningar, även centralnervösa, har begränsat dess roll i klinisk praxis. SNRI kan bara betraktas som aktuella för särskilt utvalda patienter med svår inkontinens, där andra behandlingsalternativ saknas. De förordas då i kombination med bäckenbottenträning.
Behandling av trängningsinkontinens
Blåsträning
Hos kvinnor med trängningsinkontinens är blåsträning grunden i behandlingen. Fysioterapi bör inriktas på att förlänga intervallen mellan blåstömningarna, för att successivt öka blåskapaciteten. Liksom för bäckenbottenmuskelträning, initieras blåsträning med fördel av uroterapeut, specialutbildad sjukgymnast eller distriktssköterska.
Lokal hormonbehandling
Lokal östrogenbehandling har i flera studier visat sig ha effekt på urinträngningar och trängningsinkontinens, men definitiv evidens saknas från randomiserade studier. Postmenopausala kvinnor som behandlas med el-stimulering ska alltid få östrogenbehandling för att förbättra slemhinnorna. Peroral substitutionsbehandling är inte indicerat vid inkontinens.
Östrogener för lokal behandling rekommenderade i Kloka listan:
- Ovesterin (östriol) kräm/vagitorier 2 gånger per vecka
- Vagifem (östradiol) 1 vaginaltablett 2 gånger per vecka
| |
Vid behov av systemisk effekt se Riktlinjer för behandling av klimakteriella besvär samt Kloka Listan.
Antimuskarina läkemedel
Förstahandsval vid behandling av trängningar, med eller utan efterföljande läckage, utgörs idag av antikolinerga läkemedel. De blockerar överföringen av nervimpulser från centrala nervsystemet till urinblåsans detrusormuskulatur.
På basis av de jämförande studier som finns idag är inget preparat att föredra. De kan tolereras något olika, varför byte mellan olika preparat kan ha betydelse vid dosbegränsande biverkningar. Av denna anledning finns också skäl till att börja i lägre dosintervall, för att senare öka dosen om tolerabiliteten varit god men ytterligare effekt önskas. Bland rapporterade biverkningar dominerar muntorrhet, reducerat tårflöde, mydriasis, dyspepsi, tachycardi, yrsel, somnolens och obstipation. Framförallt äldre patienter kan drabbas av konfusion, orostillstånd och kognitiva störningar. Se FASS för kontraindikationer.
Antikolinergika rekommenderade i Kloka listan:
- Detrusitol/Detrusitol SR (tolterodin)
- Vesicare (solifenacin)
| |
Vid terapisvikt remittera till specialist.
Anamnesformulär »
Miktionslista »
Uppdaterad:
2009-09-04
(ursprungligen publicerat 2002-10-03)